多发性骨髓瘤

评估需结合骨髓克隆性浆细胞或活检证实的浆细胞瘤，以及可归因于本病的器官损伤或已验证定义性标志物。CRAB指与浆细胞疾病相关的高钙、肾功能损害、贫血和骨病变，而不是无关的常见异常。

SLiM标志物包括骨髓克隆性浆细胞至少60%、受累/非受累游离轻链比值至少100且受累轻链至少100 mg/L，或MRI超过一个至少5 mm局灶病变。边界或孤立结果需结合完整诊断标准由专科复核。

MGUS、冒烟型骨髓瘤与孤立性浆细胞瘤属于不同情境。蛋白检测、游离轻链、骨髓及合适全身影像有助于避免错误分类；不分泌型疾病可能更依赖骨髓和影像。

较低风险冒烟型疾病仍重视观察。基于AQUILA，美国FDA现批准皮下达雷妥尤单抗/透明质酸酶单药用于高危SMM。需要先排除活动性骨髓瘤，并确认符合适用风险人群；该适应症不涵盖其他SMM风险类别。

应讨论预计进展风险、监测替代路径、疗程、感染负担及个人偏好。某试验的高危定义不一定与所有当代风险计算工具完全一致。

骨髓FISH及分子结果、白蛋白、β2微球蛋白、LDH和影像参与风险评估。R2-ISS等当代模型进一步细化预后。髓外病变、循环浆细胞及异常早期复发可增加单一基线评分未充分反映的风险。

团队还需评估衰弱、活动能力、神经病变、心肾功能、感染史、照护支持和治疗安排。能否移植是临床综合判断，不能只按年龄划线。

对合适移植候选者，诱导常联合抗CD38抗体、蛋白酶体抑制剂、免疫调节药和地塞米松。达雷妥尤单抗-VRd在美国获批用于适合移植初治患者的诱导和巩固。高剂量治疗和自体回输前需采集干细胞；移植是连续治疗的一环，不是独立的治愈保证。

对不适合移植成人，达雷妥尤单抗-VRd依据CEPHEUS获得美国适应症。衰弱、神经病变或器官障碍时，较低强度联合方案或调整后的安排仍很重要。不能认为每位老年患者都最适合四药。

维持旨在延长初治后的疾病控制。来那度胺是常见基础，是否增加或更换药物取决于风险、原方案、耐受性及当地指南。应明确哪个药需要持续，以及如何处理毒性。

MRD可检出常规疗效标准以下的疾病，但解释取决于检测灵敏度、骨髓标本质量、影像及阴性是否持续。MRD指导停药研究值得关注；单次阴性不是普遍停止维持或省略移植的指令。

每次复发都应复核耐药药物、既往控制时长、器官损伤、遗传演变及属于生化还是有症状进展。仍有活性的方案可能包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节药、抗CD38抗体或新机制。及早转诊有助于保留细胞治疗和试验选择。

Iberdomide联合达雷妥尤单抗/透明质酸酶及地塞米松在美国加速获批，适用于至少一线、含蛋白酶体抑制剂和免疫调节药既往治疗后。依据的MRD阴性完全缓解终点不等于已证实生存改善；支持试验排除了既往抗CD38或硼替佐米耐药者。

贝兰妥单抗是抗体偶联药物，不是CAR-T。其当前美国联合硼替佐米/地塞米松适应症要求至少两线、包括上述药物类别既往治疗。角膜毒性及视力改变需规范眼科监测和剂量管理。

CAR-T需要采集和制造患者T细胞，必要时安排桥接。西达基奥仑赛美国适应症包括至少一线、含蛋白酶体抑制剂与免疫调节药治疗后且来那度胺耐药的成人。其他产品的线次与既往用药条件不同。

双特异性抗体无需个体化制造，直接募集已有T细胞。特立妥单抗联合达雷妥尤单抗/透明质酸酶现有美国适应症，要求至少一线含蛋白酶体抑制剂与免疫调节药既往治疗；其后线单药适应症已转为常规批准。两者方案及准入条件不同。

Linvoseltamab是BCMA双抗，talquetamab靶向GPRC5D。其美国单药适应症要求至少四线、包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节药和抗CD38抗体。既往BCMA治疗、感染风险、疾病速度及靶点选择影响序贯，不能用跨试验缓解率选出“最佳”。

CAR-T及T细胞衔接器需预先应对细胞因子释放综合征、神经毒性、血细胞减少及严重感染。递增给药、观察、附近住宿、照护人员和紧急联络是治疗安排的一部分。

长期监测同样重要。西达基奥仑赛标签包括免疫效应细胞相关肠炎及继发恶性肿瘤风险；持续腹泻或腹部症状需评估。Talquetamab可影响味觉、进食、皮肤和指甲。感染预防和免疫球蛋白支持需个体化。

骨髓瘤相关肾损伤可能需要紧急控制疾病并联合肾科管理。降低游离轻链、药物复核和谨慎液体管理很重要；符合指征时可需透析，但机械清除蛋白不能替代有效抗骨髓瘤治疗。

骨保护、牙科评估、疼痛管理及骨折或脊柱稳定性检查需与全身治疗配合。新发严重背痛伴无力、麻木或大小便功能障碍，需急诊排查脊髓压迫。发热、尿量减少、意识异常或严重脱水也需及时处理。

准备骨髓及FISH、蛋白/轻链趋势、影像、肾功能、所有方案的日期和最佳疗效、维持用药及停药原因。询问哪些治疗仍可能有效、是否现在转诊细胞治疗，以及当地批准、制造时间和感染支持如何影响可及性。