胰腺癌

多数胰腺癌是胰腺导管腺癌，来源于胰管相关细胞。神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌和其他罕见病变，具有不同生物学特点。“胰腺占位”还不是完整的组织诊断。

上腹或背痛、消瘦、食欲改变和黄疸可能提示需要检查。新发或突然恶化的糖尿病也是线索之一，但不能据此确诊。吸烟、慢性胰腺炎和部分遗传变异增加风险。黄疸伴发热寒战、持续呕吐或无法控制的剧痛，应及时就医。

胰腺专用增强 CT 用于评估病灶、邻近血管及远处扩散。MRI 或超声内镜可进一步澄清部分问题；全身治疗前常通过超声内镜引导穿刺取得组织。若影像高度提示可切除癌，是否需要术前活检由外科团队判断。取材结果不明确时，可能需要病理复核或重新取材。

CA 19-9 可辅助建立基线及观察疗效，但胆道梗阻可使其升高，部分人则几乎不产生该指标。它不能替代影像或病理，应结合胆红素、胆道引流及临床情况看趋势。

这些类别与 TNM 分期互为补充。可切除性不明确时，应由经验丰富的胰腺多学科团队查看原始影像。治疗后尺寸缩小，并不能单独证明手术一定安全或可以完整切除。

即使家族史不突出，也应讨论胚系遗传检测，以寻找可能影响治疗和家属风险的遗传改变。肿瘤分子检测回答另一个问题：癌细胞中的哪些改变可指导药物或试验？BRCA1/2、PALB2 等结果可能支持讨论 DNA 修复相关策略，但不同变异的证据并不相同。

少数肿瘤存在 MSI-H/dMMR 或其他可能开启特定治疗路径的改变。KRAS 突变虽常见，但需要看准确变异，检出并不等于可以直接用药。应明确结果改变的是已确立的治疗选择，还是仅提示研究机会。

对合适的可切除患者，手术通常是包含化疗的整体计划之一。胰头病灶可能需行胰十二指肠切除，即 Whipple 手术；胰体尾病灶可能需行远端胰切除。团队应同时考虑切缘、淋巴结、恢复以及完成全身治疗的可能性。

交界可切除患者常先接受全身治疗，部分情况考虑放疗。复评需判断有无远处进展，以及手术能否带来有意义的结果。局部晚期治疗后重新评估可能有价值，但不能预先承诺可以转化为手术。

晚期方案需结合体能、胆红素、营养、既往用药和神经毒性等因素。选择可包括改良 FOLFIRINOX、吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，或含脂质体伊立替康的联合方案。对无法耐受的患者，药物更多不一定更好。

在美国，脂质体伊立替康联合奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸，获批用于转移性胰腺腺癌成人患者的一线治疗；另有联合氟尿嘧啶和亚叶酸用于吉西他滨为基础治疗后进展的适应症。脂质体伊立替康不能简单等量替换普通伊立替康。

美国奥拉帕利维持治疗针对携带致病或疑似致病胚系 BRCA 突变的转移性胰腺腺癌成人患者，要求一线含铂化疗至少 16 周后未进展，并符合相应伴随检测要求。这是维持治疗情境，不适用于所有 BRCA 相关结果，也不能直接套用于含铂治疗中已经进展者。

Daraxonrasib：适用人群

Daraxonrasib是美国已批准的RAS抑制剂，用于至少接受过一种全身治疗，或不适合多药全身治疗的成人转移性胰腺腺癌；适应症并不要求某一种KRAS G12变异。它增加了特定情境下的选择，并非替代所有一线方案。治疗前需规划皮肤及口腔毒性、腹泻、肺炎和胃肠穿孔等风险的预防与监测。

胆管梗阻可能需要内镜或其他引流，尤其是怀疑感染或黄疸影响治疗时。胃出口梗阻引起的呕吐也需要针对性评估，单纯增加止吐药未必能解决原因。

胰酶不足可造成油脂便、腹胀，以及虽有进食仍消瘦。存在外分泌功能不全时，胰酶替代和营养支持可能有帮助。血糖管理、镇痛药和部分神经阻滞措施可与抗癌治疗结合。单侧腿肿痛、突发气促或胸痛需紧急评估，因为胰腺癌会增加血栓风险。

个体化 mRNA 新抗原疫苗在早期术后研究中诱导了持久的抗肿瘤免疫反应。已发表随访来自同时接受多种治疗的小规模 I 期队列；免疫反应与较晚复发的关联，本身不能证明疫苗带来了多少获益。这些结果支持继续研究，不能据此常规替代化疗。

CLDN18.2 CAR-T CT041 也在胰腺癌中开展研究。它在中国针对特定胃／结合部癌人群的获批，不能外推为胰腺癌获批。每项研究都要单独核对人群、阶段、中心和当前招募情况，出行应以研究团队确认为前提。

随访综合症状、体重、功能、影像及适用标志物；术后还需评估恢复、胰酶需求和血糖。治疗不再获益时，应区分进展与不耐受，并重新考虑目标，而非默认重复原方案。

• 携带胰腺专用影像原片、病理及外科评估，注明涉及的具体血管。
• 整理胆红素与 CA 19-9 趋势、胆道支架情况、治疗日期和疗效。
• 提供遗传／肿瘤检测，以及体重、进食、排便、疼痛和降糖用药记录。

重点询问：专科外科复核是否可能改变计划？下次治疗前哪项检测最重要？哪些支持措施能帮助完成治疗？