卵巢癌：手术、复发与新治疗选择

FIGO分期描述扩散范围，包括局限于卵巢或输卵管、盆腔内扩展、超出盆腔或累及区域淋巴结，以及远处扩散。腹腔表面的广泛病灶不自动等于远处器官转移，需要结合影像、手术所见与病理判断。

妇科肿瘤专科应评估初次手术能否在可接受风险下清除肉眼可见肿瘤。若难以实现，或手术风险较高，可先化疗，再在疗效和身体条件允许时进行间歇性减瘤手术。这是积极的治疗策略，并非放弃手术。

手术前应了解是否可能涉及肠道切除、造口、生育功能及恢复过程。腹腔热灌注化疗（HIPEC）只在特定场景和中心考虑，并非所有分期或复发都需要加做。

• 胚系检测寻找遗传易感性，即使家族史不明显也应讨论。肿瘤BRCA结果可能需要胚系确认及遗传咨询，以评估对亲属的意义。
• HRD指同源重组修复缺陷，范围大于BRCA突变；检测方法及临床场景同样重要。HRD阳性不代表每次复发都适合任意PARP药。
• FRα表达可用于筛选某种抗体偶联药物，PD-L1 CPS可用于筛选特定免疫联合方案。它们是不同的蛋白检测，不能替代BRCA或HRD。
• KRAS检测对部分复发性低级别浆液性癌治疗尤其相关。MMR/MSI检测可能影响特定组织类型的遗传风险评估或治疗路径。

许多晚期上皮性癌采用减瘤手术联合卡铂、紫杉醇，部分患者可加入贝伐珠单抗。维持治疗旨在缓解后延长疾病控制，与治疗正在进展的癌症是不同的决策。

现行美国奥拉帕利一线维持适应症覆盖符合条件、含铂治疗后缓解的BRCA突变晚期疾病；与贝伐珠单抗联合的适应症使用HRD阳性条件。现行美国尼拉帕利一线维持同样限定于含铂治疗后缓解的HRD阳性晚期疾病。不能再用“美国尼拉帕利一线维持不受HRD限制”的旧表述指导当前决策。

复发后的维持治疗有独立的基因及既往治疗要求。应核对既往PARP使用、血细胞计数、相关药物的血压影响、副作用和当地说明书。持续血细胞减少需要评估，包括少见骨髓疾病的可能性。

应复核距上次铂类治疗的间隔、既往缓解深度和持续时间、残留毒性及期间所有治疗。六个月是常见分类参考，但不能概括能否再用铂类的全部因素。复发手术仅适合经过严格筛选的情况；控制症状、保留功能始终重要。

铂耐药疾病的部分美国获批选择

• Mirvetuximab soravtansine（Elahere）：用于经规定检测确认FRα阳性、既往接受一至三种全身方案的成人上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌。眼部毒性可能较重，眼科检查和预防性眼部护理是治疗组成部分。
• 帕博利珠单抗联合紫杉醇，可加或不加贝伐珠单抗：用于经FDA授权检测确认PD-L1 CPS≥1、既往接受一或两种全身方案的成人疾病。这是有明确条件的联合方案，不是所有卵巢癌均可使用的免疫治疗。
• Relacorilant联合白蛋白紫杉醇：用于既往接受一至三种全身方案、其中至少一种含贝伐珠单抗的成人疾病。这种糖皮质激素受体拮抗剂需要评估激素使用、药物相互作用、感染及肾上腺相关风险。

这些适应症仅对应所述人群及地区。下一步选择取决于既往暴露、肿瘤检测、肠道受累、整体健康和个人意愿；不能横向比较不同试验的单个缓解率就给方案排名。

低级别浆液性癌的疾病行为和治疗反应常与高级别不同，手术评估、内分泌治疗及MAPK通路治疗各有位置。诊断不明确，或既往曾诊断交界性肿瘤时，专科病理复核尤其重要。

美国已加速批准avutometinib联合defactinib，用于接受过全身治疗、KRAS突变的成人复发性低级别浆液性卵巢癌。批准依据为缓解及缓解持续时间，仍需确证临床获益。它不适用于所有卵巢癌或所有KRAS异常；治疗需监测眼部、皮肤、肌肉及肝脏反应。

靶向CLDN6的CAR-T及用于扩增这些细胞的RNA疫苗，已在包含部分卵巢癌患者的早期人体研究中探索。已发表的BNT211-01Ⅰ期报告涵盖多种实体瘤，主要关注安全性及剂量探索，不能据此确立常规卵巢癌治疗，也不能推断单用RNA疫苗有相同效果。

考虑研究时，应先向试验团队确认具体组织类型、靶点表达检测、既往治疗要求、参与中心和当前招募，再安排出行。

复旦大学附属肿瘤医院 · 中国上海

妇科团队开展卵巢癌全程治疗与复杂减瘤手术，可重点评估术后残留病灶及是否需要肠道手术。

MD Anderson癌症中心 · 美国休斯敦

结合妇科肿瘤诊疗与临床研究，可围绕常规方案、生育需求及相关研究筛选进行专科评估。

纪念斯隆凯特琳癌症中心 · 美国纽约

开展减瘤手术及经筛选的保留生育治疗，可评估切除可见病灶的可行性、手术范围和恢复负担。

本指南主要讨论卵巢、输卵管和腹膜的上皮性癌，这些疾病共享许多分期与治疗原则。生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和交界性肿瘤需要不同路径，不能自动套用同一方案。

持续腹胀、早饱、盆腹腔疼痛、排尿变化或腹围增大需要评估，尤其是近期新发并频繁出现时。这些症状也可能有多种非癌症原因。家族史、BRCA相关易感性及部分其他遗传综合征会增加风险。

超声及CT帮助评估附件肿块和病变范围，组织检查用于确诊；尤其在化疗前，团队需选择安全的取材方式。CA-125可辅助监测，但良性疾病也可能使其升高，部分癌症患者数值仍正常。对于一般风险人群，CA-125联合超声尚未成为有证据支持的有效常规筛查策略。

腹水可加重饱胀、气短和食欲下降，应讨论引流或抗肿瘤治疗能否缓解。持续呕吐、明显腹胀、严重腹痛或停止排便排气时，应及时评估肠梗阻，不能在未明确原因时单纯增加膳食纤维或泻药。

手术与化疗后可能需要处理神经病变、肠道或造口功能、手术性绝经、性健康和疲劳。保留生育功能仅适用于合适的类型和分期，应在治疗前提出。营养及活动计划需适合肠道功能和恢复阶段，而非套用泛化的“抗癌饮食”。

应明确如何结合症状、检查、CA-125及影像随访。单独CA-125升高应引发讨论，而非自动换化疗：一项随机试验未显示仅因肿瘤标志物提前升高就启动化疗能够改善生存。当前治疗经历以及是否适合特定局部治疗，也需要纳入评估。

• 准备完整病理、手术记录，以及残留病灶的范围和位置。
• 列出铂类、贝伐珠单抗、PARP、免疫治疗及ADC使用史，注明反应和停药原因。
• 携带胚系／肿瘤BRCA、HRD、FRα及其他相关报告、原始影像和CA-125趋势。
• 询问哪项结果会改变下一步选择、再次手术是否现实，以及预期获益和日常治疗负担。