前列腺癌

多数前列腺癌属于腺癌。前列腺位于膀胱下方，良性增生、炎症和癌症都可能引起相似的排尿症状。早期癌症也可能没有症状，排尿正常不能排除疾病。

年龄、家族史和遗传易感性会影响风险。应告知医生亲属是否患过前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌或胰腺癌，以及确诊年龄。仅有疾病名称，还不能判断肿瘤生长缓慢还是侵袭性较强。

• PSA是血液指标，不能单独确诊癌症。感染、良性增生及近期操作可能影响结果，应结合变化趋势与临床情况。
• MRI用于寻找可疑区域并评估局部侵犯。PI-RADS反映影像可疑程度，不等于Gleason分级或癌症分期。
• 活检确定组织诊断及分级。可以询问取样部位、癌组织所占范围，以及专科病理复核是否可能改变方案。
• 风险达到相应程度时需要分期影像寻找扩散。适当情况下PSMA PET能补充信息，但细小异常灶仍需解释，不能见到信号就自动升级治疗。

Gleason分型描述显微镜下的组织结构，分级组（Grade Group）将其归为五组。3＋4和4＋3虽然总分都是7分，但4＋3中4型成分更多，风险评估不同。

分期说明癌症位于哪里：局限于前列腺、超出包膜、进入区域淋巴结或发生远处转移。局限期风险分层还结合PSA、分级和肿瘤范围。分级组4不等于Ⅳ期癌症。

主动监测适用于合适的低风险疾病及部分其他经过筛选的患者。它包括计划性的PSA检测、临床复诊，以及按需要复查影像或活检；风险重新分类时可转入治疗。目的在于保留根治机会，同时避免过早承受不必要的副作用。

观察等待的目标不同：当根治性治疗的获益可能不足以抵消负担时，以出现症状后的处理为主。选择应考虑整体健康、预期寿命及个人意愿，而非只按年龄决定。

手术和放疗都是成熟的局部治疗。风险较高时可能需要联合策略，例如放疗联合内分泌治疗。应同时比较肿瘤控制、尿失禁、肠道反应、性功能及后续追加治疗的可能性；采用更新的技术并不自动意味着某种方案更好。

PSA升高可能提示生化复发，而影像尚未看到病灶。前列腺切除后与放疗后的判断方式不同。需要核对连续变化、治疗时间、PSA倍增时间和既往病理，不能把单次数值视为广泛转移的证据。

前列腺切除后，挽救性放疗仍可能带来重要的疾病控制机会，通常在PSA较低时考虑更有利。PET阴性不能自动排除微小病灶，也不意味着及时挽救治疗没有价值。照射范围和是否加入内分泌治疗取决于复发风险。

雄激素剥夺治疗（ADT）降低睾酮，是晚期治疗的重要基础。GnRH激动剂、拮抗剂或手术可通过不同方式达到这一目的。对许多转移性激素敏感患者，加入雄激素受体通路抑制剂（ARPI），部分情况下再联合化疗，比单用ADT能更有效控制疾病。

去势抵抗意味着在睾酮已充分抑制的情况下仍进展，并非所有内分泌相关治疗都应停止。应结合睾酮、PSA、影像、症状和既往用药判断。近期美国说明书也采用雄激素通路调节初治或敏感（mAPMN/S）、耐药（mAPMR）等术语，对应过去称为转移性激素敏感和转移性去势抵抗的疾病场景。

胚系遗传检测和肿瘤检测回答相关但不同的问题。BRCA等DNA修复异常可能影响治疗，胚系结果还可能关系到亲属风险。应询问血液肿瘤检测阴性后是否需要组织检测，以及检出的变异属于致病性还是意义未明。

• PARP抑制剂对基因和治疗经历的要求因药而异。美国奥拉帕利单药用于符合条件、恩扎卢胺或阿比特龙治疗后进展的HRR基因突变转移性去势抵抗疾病；与阿比特龙及泼尼松或泼尼松龙的联合适应症限定于符合条件的BRCA突变疾病。
• 美国现已批准卡匹色替联合阿比特龙和泼尼松，用于经FDA授权检测确认PTEN缺失的成人转移性mAPMN/S前列腺癌。PTEN缺失不能与基因面板上的任意异常混为一谈；治疗需监测血糖、腹泻和皮肤反应。

检测还可能发现与免疫治疗或试验相关的少见特征。选择方案前需核对具体异常、证据及当地适应症。

PSMA PET观察与前列腺癌相关靶点的摄取情况，不是遗传基因检测。放射性配体治疗通过携带放射性核素的分子靶向合适的PSMA表达病灶。骨髓储备、肾功能、既往治疗及辐射防护要求都会影响适用性。

现行美国Pluvicto说明书包括与ARPI联合治疗PSMA阳性的转移性mAPMN/S疾病，也包括经ARPI治疗后、适合延后紫杉类化疗或已经接受过紫杉类治疗的PSMA阳性mAPMR疾病。因此不能再简单描述为“只能化疗后用”或“只用于激素耐药阶段”。PET筛选仍须符合说明书要求。

Sipuleucel-T属于另一种路径：使用患者自身细胞的免疫治疗，在美国获批用于无症状或仅轻微症状的转移性去势抵抗前列腺癌，需要采集并处理患者细胞。它不是CAR-T，也不能作为迅速控制有症状进展的替代方案；其他地区的可及性需另行核实。

尽可能在治疗前讨论控尿康复、性功能和生育需求。ADT可能影响肌肉、骨骼、体重、血糖、情绪及心血管健康。管理计划可包括合适的抗阻和负重活动、骨折风险评估，以及对既有心血管或代谢疾病的管理。

随访结合PSA、症状及必要的影像，不能只靠PSA识别所有进展。新发严重背痛伴肢体无力、麻木或大小便功能改变时，需要紧急评估是否存在脊髓压迫。

• 准备活检或手术病理、连续PSA和睾酮结果、MRI及PSMA PET原始影像、遗传检测报告。
• 列出内分泌药、化疗及放疗范围，注明时间、疗效和重要副作用。
• 可以询问：治疗目标是什么？哪项结果会改变建议？这一选择如何影响日常功能及后续治疗机会？