膀胱癌

肉眼血尿有时并不疼痛，是常见就诊原因。尿频、尿痛也可能由感染引起；即使出血自行停止，持续或反复症状仍需评估。吸烟和某些职业暴露增加风险，但没有这些因素也不能排除膀胱癌。

膀胱镜观察膀胱内部，经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）取得组织，判断类型、分级和浸润深度。应关注标本是否包含逼尿肌、是否完整切除。T1或高级别、切除不完整、肌层取样不足等情况可能需要再次TURBT，具体取决于检查结果。

多数膀胱癌是尿路上皮癌；鳞癌、腺癌、小细胞／神经内分泌癌及特殊组织学形态可能改变方案。尿细胞学和影像辅助组织诊断。肾盂、输尿管也由尿路上皮覆盖，但其局部治疗路径不同。

非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）包括Ta、T1和原位癌（CIS）。分级描述细胞异常程度，帮助估计进展风险。数量、大小、复发史、CIS及病理特征也很重要：小型低级别Ta与伴CIS的高级别T1需要不同方案。

TURBT后，较低风险患者在安全条件下可能接受术后即刻膀胱内化疗灌注，再进入监测。中危患者可能需要疗程性的膀胱内化疗或BCG；高危患者通常需要考虑BCG诱导及维持治疗。风险特别高时，应提前讨论根治性膀胱切除。

BCG是通过导尿管放入膀胱的免疫治疗，与静脉免疫检查点治疗不同。美国新增选择包括度伐利尤单抗联合BCG，用于尚未接受BCG的成人高危NMIBC。这个初始治疗适应症，与充分BCG治疗失败后的适应症不同。

“BCG无应答”是有特定条件的临床分组，并非所有BCG后的复发。医生需要核对既往治疗是否充分、复发是否为高级别或CIS，以及距治疗的时间。因不耐受停药又是另一种情况。请带上灌注记录及之后的膀胱镜和病理报告。

对于适合手术的BCG无应答高危患者，根治性膀胱切除是重要的治愈性路径。保膀胱治疗需要明确反应评估时间，以及持续或进展时如何转为手术。反复更换膀胱内治疗可能错过有效手术的时机。

这些选择并非可以任意互换；不能把包含CIS的适应症，未经核对就扩大到仅有乳头状病变的患者。

对于适合根治性局部治疗的患者，根治性膀胱切除联合区域淋巴结处理，并重建排尿通路。多学科团队根据身体状况、肾功能和肿瘤特点，安排术前及术后治疗。

经过筛选的患者可考虑三联保膀胱治疗：尽可能完整的TURBT，加放疗及放射增敏药物。选择时需考虑肿瘤范围、膀胱功能、肾积水、CIS及患者意愿，安排反复膀胱镜评估，并能在必要时接受挽救性膀胱切除。单纯TURBT不等同于完整三联方案。

符合条件的患者可在膀胱切除前接受以顺铂为基础的联合化疗。适用性取决于肾功能、听力、神经病变、心脏状况和体能，不能只看年龄。在根治性新辅助方案中，卡铂不能自动作为等效替代。

美国现行围手术期选择包括术前度伐利尤单抗联合吉西他滨／顺铂、术后继续度伐利尤单抗，以及成人MIBC在膀胱切除前后使用enfortumab vedotin联合帕博利珠单抗。后者现行适应症文字已不只限定顺铂不适用患者。这些是不同治疗路径，不能简单叠加各自成分。

已经手术的患者，应结合术后病理分期、淋巴结和既往治疗讨论额外化疗或免疫治疗。从术前开始验证的方案，不能直接当成完全相同的术后单独方案。

全身治疗旨在控制疾病、减轻症状并延长生命。Enfortumab vedotin联合帕博利珠单抗已在美国获批用于成人局部晚期或转移性尿路上皮癌。糖尿病、神经病变、皮肤疾病、器官功能和既往免疫治疗影响适用性；该组合不要求PD-L1达到特定水平。

另一条路径是先用铂类化疗，在疾病未进展时衔接阿维鲁单抗维持。维持治疗不同于进展后换药，也不能自动接在所有新型一线组合之后。后续选择取决于具体既往药物、获益持续时间、标志物和临床试验。

在美国，厄达替尼用于具有敏感FGFR3改变、至少接受过一种全身治疗的成人局部晚期或转移性尿路上皮癌。对于适合PD-1／PD-L1治疗却尚未用过的患者，说明书不推荐先用厄达替尼。现行适应症针对FGFR3，旧资料中的FGFR2表述不能直接沿用。

德曲妥珠单抗的美国跨瘤种加速批准范围为既往接受全身治疗、无满意替代方案的成人不可切除或转移性HER2阳性（IHC 3+）实体瘤。单凭基因改变不能证明符合这个基于免疫组化的条件。MSI／MMR等结果，也可能在相应场景中提供其他选择。

膀胱切除前，应讨论回肠通道及造口、可控储尿囊或适合情况下的新膀胱。不同方式的日常护理、尿控及导尿需求不同。新膀胱不适合所有人，也不保证恢复正常排尿。性功能、生育和造口护理教育宜在术前讨论。

BCG后发热或明显全身不适、不能排尿、大量出血或血块，应及时联系治疗团队。全身治疗期间出现严重皮疹、气促或明显口渴乏力，需要尽快评估。Enfortumab可引起严重皮肤反应、高血糖及神经病变；厄达替尼需要眼科和血磷监测；德曲妥珠单抗可能导致间质性肺病。

保膀胱治疗后，按风险安排膀胱镜、尿液检查和上尿路影像。膀胱切除后还需关注肾功能、尿流改道及复发。需要直接监测膀胱时，影像阴性不能代替膀胱镜。

• 携带病理，特别是肌层取样、分级、CIS和特殊组织学结果。
• 列出每次BCG和其他膀胱内治疗的日期及后续检查结果。
• 准备影像、肾功能、既往全身治疗和标志物报告。
• 问清什么结果会触发从保膀胱转为手术，以及由谁负责随访。