胃癌与胃食管结合部癌：治疗选择、医院与就医安排

本指南重点介绍胃及胃食管结合部腺癌。胃部发生的淋巴瘤、胃肠道间质瘤和神经内分泌癌，需要采用不同的治疗路径。结合部肿瘤的准确中心位置和累及范围，也会影响采用胃癌还是食管癌相关治疗策略。

分期是起点，还需结合完整病情。胃食管结合部肿瘤的治疗顺序可能不同；比较医院或药物前，先把准确诊断和治疗目标弄清楚。

肠型、弥漫型、低黏附性及印戒细胞等术语描述显微镜下的形态，不能直接等同于治疗靶点。分级描述分化程度，分期说明病变范围。部分弥漫型、年轻发病或有相关家族史的患者，需要遗传咨询，并评估是否进行 CDH1、CTNNA1 等检测。

这些标志物可能同时存在。单项阳性结果不能直接排出治疗优先级，不同 CLDN18.2 治疗的适用标准也未必相同。

TNM 综合胃壁浸润深度、区域淋巴结及远处转移。局限于表浅层的病变，与侵犯邻近结构的肿瘤有很大差别。即使原发灶看似能够切除，腹膜转移或腹腔细胞学阳性也会显著改变治疗判断。

可切除性关注能否通过适当手术安全处理相关病变。除分期数字外，还需考虑身体耐受性、术后功能及能否完成整体治疗。

腹膜转移累及腹腔内衬，通常需要以全身治疗为主。讨论手术时，应明确目的是处理全部病灶，还是缓解梗阻等问题。若考虑减瘤手术或HIPEC，应由专科团队结合病灶范围、身体条件及具体方案证据评估。

内镜切除还是胃切除

严格筛选的极早期癌可考虑内镜切除，需评估浸润深度、溃疡、大小、组织类型及淋巴结转移风险。更广泛但可切除的病变，通常需要部分或全胃切除及适当的淋巴结手术，并常结合术前和／或术后全身治疗。

把术前与术后方案一起安排

美国现行度伐利尤单抗适应症包括可切除胃或胃食管结合部腺癌成人患者：术前和术后联合 FLOT 化疗，随后单用度伐利尤单抗。FLOT 包含氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和多西他赛。这是特定围手术期方案，并不意味着所有早期癌都需要免疫治疗；其他地区也采用先手术再辅助化疗等路径。

应请团队说明完整顺序，而不只是下一次输液或手术：为何从这一环节开始、何时重新评估，以及如何保证营养支持。

全身治疗旨在控制疾病并维持功能。制定初始方案时，应尽早考虑 HER2、PD-L1、MMR/MSI 和 CLDN18.2，避免组织耗尽后才补做关键检测。化疗仍是许多患者的基础，是否加入靶向或免疫治疗，取决于肿瘤特征和具体情境。

HER2阳性时

美国现行HER2阳性不可切除局部晚期或转移性胃／结合部腺癌的一线选择，还包括zanidatamab联合替雷利珠单抗及氟嘧啶／铂类化疗，适用于IHC 3+或IHC 2+/ISH+；不含替雷利珠单抗的zanidatamab联合该化疗方案则要求IHC 3+。这两种组合的HER2门槛不同，是完整的替代路径，不能随意叠加到另一种HER2组合中。

考虑免疫治疗时

PD-L1 要求必须按具体药物和地区核对。例如，美国现行纳武利尤单抗联合氟嘧啶及铂类化疗的晚期或转移性胃／结合部癌适应症，要求按说明书选人规则确认 PD-L1 表达至少为 1。旧版未设置 PD-L1 条件的笼统描述，可能已不符合现行标签。

CLDN18.2阳性、HER2阴性时

在美国，佐妥昔单抗联合氟嘧啶及铂类化疗，获批用于 FDA 批准检测确认的 CLDN18.2 阳性、HER2 阴性、不可切除局部晚期或转移性胃／结合部腺癌成人患者的一线治疗。恶心、呕吐及输注反应需要主动管理，单有 CLDN18.2 阳性并不能确定适用性。

卡度尼利单抗：可进一步评估的一线免疫联合方案

卡度尼利单抗同时作用于PD-1和CTLA-4。中国已批准其联合氟嘧啶和铂类化疗用于晚期胃／结合部腺癌一线治疗；这里讨论的胃癌证据针对HER2阴性人群。610人COMPASSION-15研究中，中位总生存期为14.1个月，单用化疗对照组为11.1个月。需要监测免疫及化疗相关不良反应，联合组严重治疗相关事件更多；该研究未直接证明优于另一种PD-1联合化疗。

先确认哪些信息改变了下一步

把每种既往治疗的名称、起止时间、最佳疗效和停药原因整理清楚。根据已经用过的方案，下一步可讨论其他化疗、含雷莫西尤单抗方案、HER2靶向治疗、细胞治疗或临床试验。当靶点可能变化时，重新取材有助于判断。进食、体重、器官功能和病情进展速度也影响选择。

CT041／satri-cel：针对特定后线人群的CAR-T

中国已批准CT041（舒瑞基奥仑赛、satri-cel），用于CLDN18.2阳性、HER2阴性、至少二线治疗失败的晚期胃／胃食管结合部腺癌。它使用患者自身改造后的T细胞，治疗路径与现成的抗体药物不同。

随机II期CT041-ST-01研究将156名患者分配至satri-cel或医生选择的治疗，中位无进展生存期为3.25与1.77个月。这衡量的是进展或死亡前的时间，不是治愈率或个人寿命预测。治疗需专业监护，关注血细胞减少、细胞因子释放综合征及胃肠道并发症等。

细胞治疗前，我们具体安排什么

Chirona安排专家核对完整CLDN18.2、HER2报告、既往治疗和身体条件，再衔接接诊中心、细胞采集、制备、住院和随访。团队同时明确制备期间如何控制病情，以及身体情况变化时的后续安排。

复旦大学附属肿瘤医院 · 中国上海

设有胃癌专科，开展腹腔镜、机器人及适合患者的保功能手术。需要比较切胃范围、淋巴结处理，以及肿瘤控制与术后进食功能如何兼顾时，可重点了解相关团队。

复旦大学附属中山医院 · 中国上海

胃癌多学科团队把外科与非手术治疗放在同一方案中，并开展术前治疗及疗效评估。当前难点是先手术、先用药，还是治疗后重新判断可切除性时，适合进行综合评估。

上海交通大学医学院附属瑞金医院 · 中国上海

胃肠外科具有胃肠肿瘤微创手术特色。评估可重点明确是否适合微创方式，以及手术、恢复和其他治疗如何衔接。

MD Anderson癌症中心 · 美国休斯敦

消化道肿瘤团队结合手术、药物、放疗和分子检测，并开展临床试验。需要比较综合方案、标志物指导用药，或既往治疗后的研究性选择时，可纳入评估。

纪念斯隆凯特琳癌症中心 · 美国纽约

胃癌外科开展腹腔镜、机器人辅助及不同范围的胃切除。希望详细比较部分与全胃切除、手术适用性，以及对恢复和进食的影响时，可重点了解。

• 胃镜活检用于明确组织诊断，同时应留有足够组织进行标志物检测。
• CT 评估局部侵犯和远处扩散；部分患者可通过超声内镜进一步判断浸润深度及区域淋巴结。
• 对于拟行根治性治疗且风险较高的患者，分期腹腔镜和腹腔冲洗液检查可能发现影像未显示的微小种植灶或癌细胞。
• 血常规、器官功能、体重变化和营养评估，帮助判断如何安全实施治疗。

影像未见明显转移，并不总能完全确定可手术性。在接受大型手术前，应询问是否还有可能改变治疗计划的分期检查。

哪些症状需要及时处理

早期症状可能不典型，包括持续上腹不适、容易饱、食欲下降或贫血导致的乏力。进行性吞咽困难、不明原因消瘦或反复呕吐，需要进一步检查。呕血、黑便伴虚弱，或无法摄入和保留液体，应及时就医。

进食减少或体重下降时就应开始营养支持。少量多餐、个体化蛋白质和能量摄入，以及恶心或吞咽困难的处理，有助于完成治疗。普通饮食无法满足需要时，应由营养师和临床团队评估补充营养或管饲等支持，而非不断限制食物。

胃切除后，食物快速通过可引起倾倒综合征，表现为腹部绞痛、腹泻、头晕或稍后低血糖。需随访铁、维生素 B12 等缺乏；全胃切除后通常需要持续补充 B12。持续呕吐、脱水、明显消瘦或新发疼痛，应及时复诊。

随访按情况检查复发、治疗后反应及营养恢复，频率取决于分期和已接受治疗。晚期癌症需综合影像、症状、体重及化验判断；若方案虽使肿瘤缩小，却导致无法进食，也需要重新评估。

出血、梗阻、疼痛及积液，有时可通过内镜、放疗、手术或支持措施缓解，并与全身治疗配合。缓和医疗可在严重疾病的不同阶段帮助控制症状，并不以停止抗肿瘤治疗为前提。

幽门螺杆菌与后续风险

幽门螺杆菌感染是重要危险因素，吸烟及某些遗传综合征也会增加风险。适当情况下根除幽门螺杆菌有助于降低未来风险，但不能替代已确诊胃癌的治疗。

先提供手头已有资料

• 胃镜、病理和手术报告，以及准确病变位置和可用组织情况。
• 原始影像、已完成的腹腔镜所见及腹腔细胞学结果。
• 完整 HER2、PD-L1、MMR/MSI 和 CLDN18.2 报告，包括方法与评分。
• 既往治疗日期和疗效、体重趋势、进食量及当前症状。

可询问：目标是治愈还是疾病控制？是否还需腹膜分期检查？哪项标志物会改变首选方案？如何保障进食与体重？若考虑细胞治疗，出行前具体需要确认哪些条件？