肝癌

本指南主要介绍成人最常见的原发性肝癌——肝细胞癌（HCC）。肝内胆管癌起源于胆管；结直肠癌或乳腺癌扩散到肝脏，仍属于相应原发癌的肝转移。混合型和其他罕见类型需要专科病理评估。

HCC 常发生于慢性乙肝、丙肝、肝硬化、酒精相关或代谢相关肝病背景，也可在没有肝硬化时出现。早期可能没有症状；后续可出现右上腹不适、食欲下降、消瘦、黄疸或腹胀。症状变化既可能来自肿瘤，也可能来自肝病，或两者共同作用。

对明确高风险人群，例如肝硬化或特定慢性乙肝背景患者，多期增强 CT 或 MRI 的特征性表现可在不活检的情况下确诊 HCC。但这一规则并不适用于每个肝结节或每位患者。影像不典型、诊断存在疑问或怀疑混合型癌时，可能需要取材。

AFP 需要结合其他信息解释，不能单独下结论。部分 HCC 不引起 AFP 升高，其他疾病也可能使其升高。影像应记录病灶数量、大小、血管侵犯、肝外扩散及肝脏背景状况；对比原片有助于区分真实变化和检查技术差异。

Child-Pugh 和 ALBI 是描述肝功能储备的方法，不是肿瘤分期。肿瘤相近的两个人，如果一人肝功能代偿良好，另一人反复腹水或脑病，可能需要完全不同的方案。

HCC 常用巴塞罗那临床肝癌（BCLC）体系，中国还采用 CNLC。它们结合肿瘤范围、肝功能及体能状态。TNM 可描述解剖扩散，但不能只凭分期名称选择治疗。比较不同中心意见前，应先确认使用的是哪套体系。

治疗目标可能是完全局部处理、在移植评估或等待期间控制肿瘤、缩瘤后争取进一步操作，或较长期疾病控制。肿瘤缓解或肝功能恶化都可能使目标变化，多学科讨论有助于平衡肿瘤与肝脏两方面需求。

当肿瘤分布和肝功能储备允许安全切除时，可考虑手术。热消融可用于部分小肿瘤，尤其是手术不合适时；但靠近大血管、胆管或其他器官可能限制其应用。单凭肿瘤大小或技术上能操作，不能决定哪种方式最好。

对于严格筛选的患者，肝移植可同时处理 HCC 和严重基础肝病。适用性需要结合肿瘤行为与范围、全身状况及相应移植标准。供肝、分配规则和评估要求因地区而异，进入评估并不等于个人已适合或能够获得移植。

经动脉化疗栓塞（TACE）通过肿瘤供血动脉给药并减少其血供。放射栓塞使用放射性微球，常见为钇-90（Y-90）；术前需评估血管解剖、非靶器官分流及可能到达肺部的辐射。部分情境也可采用体外放疗。每种方式都要考虑肝功能储备和受治疗影响的肝脏体积。

肝动脉灌注化疗（HAIC）用于特定地区的部分治疗路径，包括中国现行指南讨论的肝内负荷较大或血管侵犯患者。其作用取决于肝功能、既往治疗和中心经验，不能写成普遍替代全身治疗的办法。

重复局部操作应有明确目的。如果疗效不足或肝功能下降，应讨论继续操作是否仍有获益，还是需要调整整体策略。

当病变晚期、不适合局部治疗或局部治疗后仍进展时，可考虑全身治疗。选择需结合既往用药、肝功能、出血风险、自身免疫病及移植史。许多关键试验主要纳入肝功能较好的患者，不能直接把结果套用到严重失代偿肝硬化。

• 在美国，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗获批用于未经全身治疗的不可切除或转移性 HCC 成人患者；选择前应评估静脉曲张与出血风险。
• 度伐利尤单抗联合替西木单抗在美国具有不可切除 HCC 成人适应症。
• 纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在美国具有不可切除或转移性 HCC 成人一线适应症。

这些方案是需要分别评估的选择，不能自行混合。免疫治疗不适合时及后续治疗中，口服靶向药仍可能有作用。免疫治疗期间出现新的腹泻、气促、黄疸或异常乏力，应及时联系团队，因为免疫相关反应可能影响肿瘤以外的器官。

完成治疗后仍需影像随访，因为 HCC 可能复发，基础肝病也可能持续带来风险。新病灶出现时应重新评估位置、血管受累、肝功能和既往治疗。部分复发仍可局部处理，另一些则需要全身治疗或调整照护目标。

根治意图切除或消融后的治疗，不能直接照搬不可切除 HCC 的方案。AASLD 的关键更新不支持在这一情境常规使用新辅助或辅助全身治疗；中国 2026 版指南讨论部分高风险人群的围手术期策略，同时指出标准辅助方案仍未确定。应询问拟议方案依据哪项证据、哪类风险人群及哪个地区的推荐。

GPC3 CAR-T 是 HCC 的研究方向，早期临床研究包括针对肿瘤微环境进行工程化改造的策略。GPC3 阳性本身不能证明获益或适用性。这些研究在经过筛选的人群中评估安全性和活性，不能将其结果理解为每位肝癌患者的常规选择。

I 期 RPCAR01 研究 NCT06968195 就体现了这类筛选可能涉及既往治疗、组织表达、肝功能及病毒性肝炎控制。本页更新时，NCI 记录显示该研究暂时停止招募。列出试验是为了说明研究方向，并不承诺有可入组名额。

抗病毒治疗、肝硬化管理和营养支持应与抗癌治疗同时进行。应与团队核对抗病毒药、饮酒、补充剂及可能的药物相互作用，不自行添加成分和安全性不清楚的“护肝”产品。即使积液使体重看似稳定，维持进食和肌肉状态仍很重要。

呕血、黑便伴晕厥感、新出现意识混乱、腹胀迅速加重，或发热伴腹痛，需要及时就医。这些问题可能来自肝病并发症，也可能与癌症有关。支持与缓和医疗可贯穿治疗，帮助处理疼痛、疲乏、瘙痒和家庭照护需求。

• 多期增强 CT/MRI 原始影像及既往片子，而不只是截图或结论。
• 已取得的病理、AFP 趋势、血常规、胆红素、白蛋白、凝血和肾功能。
• 肝炎检测与抗病毒史，以及腹水、脑病、静脉曲张或既往出血记录。
• 手术、消融、栓塞、放疗及全身治疗的完整经过，包括疗效与并发症。

可以询问：目前限制治疗的是肿瘤范围还是肝功能？是否存在有意义的局部治疗机会？什么变化会触发换方案？如何同时监测肿瘤反应和肝功能？