小肠癌

“小肠癌”首先描述的是发生位置。腺癌起源于具有腺体分化的黏膜细胞；神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤和淋巴瘤则来自其他细胞类型。本页后续重点解释确诊腺癌后的路径。少见肉瘤或神经内分泌癌需要相应专科评估。

确切部位也很重要。靠近胆管或胰腺的十二指肠肿瘤，需要与壶腹、胆管或胰腺原发癌区分。位置相近并不意味着诊断或药物适应证相同。

可根据病理名称进入对应指南。

小肠肿瘤可能引起间歇腹痛、不明原因贫血、出血、体重下降或呕吐。腹胀加重，伴呕吐、停止排便排气，可能提示梗阻。剧烈疼痛、晕厥或明显出血需要紧急评估，不能等到常规肿瘤门诊再处理。

CT或MRI用于评估肠道及可能的播散。胃镜可到达十二指肠，小肠镜可检查更深部位并取样。普通影像不足时，可考虑CT或MR小肠成像。胶囊内镜不能活检，也可能滞留在狭窄肠段，因此怀疑梗阻时必须先评估，不能直接吞服胶囊。

腺癌分期要评估肠壁浸润、区域淋巴结及远处播散。AJCC现行小肠癌体系仍为第八版，小肠神经内分泌肿瘤使用独立分期。病理报告还应描述分级、切缘和送检淋巴结。

小肠腺癌应进行MMR蛋白或MSI检测。异常结果可能影响治疗，并促使评估林奇综合征，但不能仅凭这一结果认定遗传疾病。家族史、息肉病综合征、克罗恩病和乳糜泻，也与检查和长期管理有关。

对于可切除腺癌，目标是完整切除、获得阴性切缘，并进行适当区域淋巴结评估。空肠或回肠病变常可切除相应肠段后重新吻合。部分十二指肠癌因与胰腺、胆管的关系，需要Whipple手术；另一些病例经专科评估后可能适合较小范围手术。

不能完整切除时，手术或内镜干预仍可能帮助缓解梗阻或出血。这类症状处理与根治性切除的目标不同。可询问拟切除范围、术后如何恢复进食，以及是否可能需要造口或额外营养支持。

淋巴结阳性及部分高危淋巴结阴性疾病，需要讨论术后辅助治疗。FOLFOX或CAPOX是常考虑的方案；预期获益应与恢复情况、肾功能、神经病变及其他健康问题权衡。II期决策还需考虑MMR/MSI，不能把所有II期肿瘤按同一方式处理。

小肠癌证据规模小于结肠癌。回顾性研究提示部分高危人群可能获益，但不能像随机比较一样确定治疗效果。可询问病理中哪些因素支持辅助治疗，以及目前仍存在哪些不确定性。

需要化疗时，常使用氟嘧啶联合奥沙利铂，如FOLFOX或CAPOX。方案及强度取决于既往治疗、症状、器官功能和体能。后续可能使用含伊立替康或其他方案，但证据有限，值得评估临床试验。

小肠腺癌的生物学特征并不等同于结直肠癌。某方案获批用于结肠癌，不代表自动成为已确立的小肠癌治疗。也不能仅因肿瘤罕见就推荐免疫治疗：ZEBRA研究未在未经标志物筛选的小肠癌总体人群中达到预期疗效，但观察到特定标志物人群的应答。

美国帕博利珠单抗说明书包含不可切除或转移性MSI高或错配修复缺陷实体瘤，在既往治疗后进展且无满意替代方案时使用。这一泛瘤种适应证可覆盖小肠癌，但与独立的结直肠癌一线适应证不同，不能混淆适用条件和治疗顺序。

更广泛检测可能发现罕见的可操作结果。例如，美国德曲妥珠单抗具有泛实体瘤加速批准，要求既往治疗、不可切除或转移性HER2 IHC 3+肿瘤，且无满意替代方案。单纯HER2突变或扩增不能替代该蛋白表达阈值。其他结果也需分别核对证据及当地批准。

治疗后的营养问题取决于切除了哪个肠段，以及剩余肠道长度。持续腹泻、脱水、体重下降或进食不耐受，应接受营养师和临床评估。Whipple手术与较短肠段切除所带来的消化问题不同，不能套用同一种饮食或补充方案。

化疗期间出现明显腹泻、发热、口腔溃疡、手足症状或麻木加重，应及早报告。随访结合症状、查体及适当影像或血液检查。如果存在遗传或炎症性基础疾病，除复发监测外，还可能需要额外随访。

• 病理与MMR/MSI结果，注明确切肠段及原发部位。
• 原始影像、内镜及手术记录，包括切除肠段。
• 治疗日期、不良反应、体重变化、排便症状及遗传评估资料。