胆管癌

胆管癌起源于输送胆汁的胆管。肝内胆管癌发生在肝脏内部；肝门部胆管癌发生在左右肝管汇合等肝门区域；远端胆管癌发生在靠近胰腺的下段胆管。胆囊癌也属于胆道癌，但其手术路径不同。

胆汁排出受阻可引起眼白或皮肤发黄、尿色加深、大便变浅及瘙痒。肝内肿瘤也可能表现为腹部不适、食欲下降，或在影像检查中被发现。这些症状同样可能由良性疾病引起。原发性硬化性胆管炎、某些胆道异常及慢性肝胆疾病会增加风险，但很多患者没有明确诱因。

增强CT或MRI用于了解肿瘤、血管、淋巴结及有无转移。MRCP可在无需插入内镜的情况下显示胆管结构。ERCP可用于胆管取样和解除梗阻；肝内肿块则可能需要不同的取样路径。取样方式应结合后续治疗计划决定，不能把所有胆管狭窄按同一种情况处理。

对于可能手术的肝门部或远端病变，应先与肝胆专科团队讨论活检方式。经腹膜穿刺可能影响后续治疗选择，尤其是移植评估。刷检阴性也不能可靠排除癌症。CA19-9只能作为辅助信息：梗阻或炎症也可能使其升高，部分人本身不产生该指标。

黄疸伴发热或寒战、腹痛加重、意识改变或明显虚弱，可能提示胆管炎或脓毒症，需要紧急就医。即使抗肿瘤治疗有效，支架堵塞也可能引起类似问题。

引流可能改善症状和肝功能，为后续治疗创造条件。时机与路径取决于感染、梗阻位置及手术计划。准备直接手术的患者并非都需要术前放支架。肝门部病变还需明确要引流哪些肝段，并不是支架越多越好。

以治愈为目标的手术需要完整切除肿瘤，同时保留足够功能的肝脏并重建安全的胆汁引流。肝内病变通常涉及肝切除；肝门部病变可能需要胆管及较大范围肝切除；远端病变常涉及胰十二指肠切除术，即Whipple手术。手术方式由解剖位置决定，不能仅根据“胆管癌”这一名称判断。

恢复后可讨论以卡培他滨为代表的术后辅助治疗。切缘、淋巴结、恢复情况和耐受能力都会影响选择。放疗或放化疗用于特定情况，并非人人都需要。肝移植是严格筛选后的专科路径，尤其涉及符合特定方案的肝门部病例；“不能切除”并不自动意味着符合移植条件。

对于能够耐受联合治疗的患者，吉西他滨、顺铂联合度伐利尤单抗或帕博利珠单抗，是已确立的一线治疗路径。这些化疗联合免疫方案在美国的晚期胆道癌适应证不要求PD-L1阳性；它们与按生物标志物选择的免疫单药治疗不同。

肾功能、听力、神经病变、感染及日常活动能力，会影响含顺铂方案是否适合。如果毒性风险超过预期获益，可以考虑强度较低的方案。治疗评估应结合影像、症状及肝功能。部分患者治疗后病变范围明显缩小，可由专科团队重新评估手术或局部治疗。

晚期疾病应在一线治疗前或治疗期间制定分子检测计划。重要结果包括FGFR2融合或重排、IDH1突变、HER2、BRAF V600E和MSI/MMR；较广的检测还可覆盖NTRK或RET融合等罕见靶点。不同部位和病理类型中的异常分布不同，不能根据肿瘤位置推测结果而省略检测。

可询问样本是否足够、检测能否识别基因融合，以及是否包含HER2蛋白检测。突变、扩增和融合是不同结果。肿瘤分子检测也不同于遗传风险检测；发现可能涉及遗传的结果时，可能还需要单独遗传咨询。

以下以美国成人适应证为例，实际治疗时还需核对所在地区的批准范围和可及性。佩米替尼与福巴替尼要求FGFR2融合或重排，并非任何FGFR异常都适用。两者的胆管癌适应证及泽尼达妥单抗的胆道癌适应证仍为加速批准，需要进一步确证获益。

泽尼达妥单抗在胃癌和食管腺癌中的新联合方案，适用条件与胆道癌不同。其中IHC 2+/ISH阳性的条件不能直接套用到胆道癌适应证。

更换治疗前，需要复核进展部位、既往获益、不良反应及分子结果。对于身体状况允许继续化疗的患者，FOLFOX在吉西他滨联合顺铂之后具有随机研究证据。原研究开展于一线免疫治疗常规应用之前，今天使用其结果时需注意这一背景。匹配的靶向治疗或临床试验也可能成为选择。

对于适当筛选的肝脏局限病例，可评估肝脏定向放疗、消融或动脉介入；若已有肝外播散，不能用局部治疗代替全身评估。HER2 IHC 3+肿瘤还可评估德曲妥珠单抗在美国的独立泛实体瘤加速批准适应证，其条件包括既往接受过治疗且无满意替代方案。该药存在间质性肺病风险，出现新发咳嗽或气促应及时报告。

保存支架或引流管记录，包括放置、更换时间，以及发生堵塞或感染时的联系渠道。瘙痒、食欲下降、疼痛和体重减轻应尽早处理。随访既要关注肿瘤复发，也要关注胆道手术或引流相关问题。肿瘤标志物升高时，应结合影像及有无梗阻、感染解释。

FGFR抑制剂治疗需监测血磷并按计划检查眼睛，视力变化要及时联系医生。艾伏尼布需要关注心律及药物相互作用。复诊时应携带完整用药清单，而不只是抗肿瘤药。

• 病理报告、可提供的切片或蜡块，以及确切原发部位。
• 原始CT/MRI影像、手术和引流记录，以及胆红素、肾功能变化。
• 完整分子检测报告，以及既往治疗的时间、疗效和不良反应。