胆囊癌

胆囊储存肝脏产生的胆汁。癌症可从胆囊内层发生，穿过胆囊壁并侵犯邻近结构。有时患者因结石或炎症接受胆囊切除，术后病理才意外发现癌症。“意外发现”描述的是发现方式，不是一个独立分期。

疼痛、恶心、黄疸、食欲下降或发热，也可能来自良性胆囊疾病。胆结石是风险因素，但绝大多数有结石的人并不会发生胆囊癌。持续的新症状应及时评估，不能仅凭结石或疼痛判断癌症。

多数胆囊癌为腺癌。高级别神经内分泌癌等少见病理需要不同的治疗讨论。应获取完整报告，而不只是“恶性”这个结论。浸润深度、分级、切缘、血管或神经侵犯及送检淋巴结，都会影响风险判断。

AJCC现行分癌种清单中，胆囊癌仍采用第八版体系。T描述局部浸润，淋巴结和远处转移分别评估。因此，T1a和T1b虽都写着“T1”，临床意义却不能混为一谈。

对于完整切除且切缘阴性的T1a癌，单纯胆囊切除通常已足够。T1b已经达到肌层；意外发现的T1b、T2或部分T3患者，如果分期及身体条件允许，应接受追加切除的专科评估。判断依据是完整标本与影像，而不是第一次手术时是否看见肿块。

追加手术可能涉及邻近肝组织及区域淋巴结。并不是肝脏或胆管切得越多越好，目标是在可接受风险下获得阴性切缘。应携带原始手术记录，包括有无胆囊破损或胆汁溢出、标本处理方式，以及胆囊管切缘是否存在问题。

增强影像用于评估胆囊床、肝脏、胆管、血管、腹部淋巴结及远处部位。MRI可进一步澄清肝脏或胆道异常。部分患者会在大手术前接受分期腹腔镜，寻找影像未显示的播散。活检计划取决于下一步准备手术还是全身治疗。

直接侵犯胆囊旁的肝组织，与独立的远处肝转移不同。黄疸可能来自梗阻，本身不能确定分期。能否切除还取决于是否能够安全完整切除，以及患者能否从相应手术中恢复。

术后恢复和最终病理共同决定辅助治疗讨论。胆道癌切除后可考虑卡培他滨，其中包括适合的胆囊癌患者。首次手术已充分切除的非常表浅肿瘤，不应自动按淋巴结阳性的浸润性疾病处理。

切缘受累或其他高危因素，可能使部分患者需要讨论放疗或放化疗。团队应说明预期获益、不确定性及对恢复的影响。手术后仍需随访，具体安排结合复发风险、症状和已接受治疗制定。

对于适合联合治疗的晚期胆道癌患者，包括胆囊癌，吉西他滨、顺铂联合度伐利尤单抗或帕博利珠单抗是一线选择。这些美国化疗联合免疫适应证不要求PD-L1阳性。肾功能、听力、感染、已有神经病变及日常活动能力，会影响是否适合完整组合。

进展后，对于能够继续治疗的患者，FOLFOX是一种有研究支持的化疗选择。分子结果、既往不良反应及临床试验也会影响其他路径。相关胆道癌研究往往包含多个原发部位，不能把整体试验结果当作对某位胆囊癌患者的确定获益。

晚期疾病应尽早规划分子检测。HER2蛋白表达及基因扩增在胆囊癌中尤其值得关注，但两者不是同一项检测。MSI/MMR及更广泛检测也可能发现其他机会。结果必须与具体药物和适应证匹配；专门针对胆管癌的FGFR2或IDH1批准，不能直接改称为胆囊癌批准。

在美国，泽尼达妥单抗单药获得加速批准，用于既往接受治疗、不可切除或转移性HER2 IHC 3+胆道癌成人患者。德曲妥珠单抗有独立的泛实体瘤加速批准，要求既往治疗、不可切除或转移性IHC 3+肿瘤，且无满意替代方案。单纯HER2突变或IHC 2+并不满足这些IHC 3+条件。

MSI高或错配修复缺陷可在相应治疗条件下支持按标志物选择免疫治疗。如果一线已经使用免疫检查点抑制剂，进展后换用另一种同类药并不自动构成有效策略。靶向治疗及试验参与仍需个体评估。

胆道梗阻、感染和进食不足可能影响抗肿瘤治疗，需要积极处理。黄疸伴发热、寒战、意识改变或严重虚弱，应紧急评估。持续呕吐、无法饮水或疼痛迅速加重，也应及时报告。

胆囊手术后如持续腹泻、食欲下降或体重变化，应讨论原因，不宜未经评估就采取严格限制饮食。治疗随访还包括肝肾功能及具体药物要求的监测。德曲妥珠单抗治疗期间新发咳嗽或气促需要及时处理，因为可能涉及肺部炎症。

• 完整病理，包括浸润深度、胆囊管切缘及淋巴结结果。
• 原始胆囊切除手术记录与全部分期影像。
• 分子结果、治疗经过及当前引流或营养问题。