宫颈癌：治疗选择、生育保留与就医安排

应注明采用的分期版本。以FIGO 2014的III—IVA期为依据的药物说明书，不能简单套到所有FIGO 2018的III期病例；仅因淋巴结阳性被归为IIIC期的肿瘤，其原始局部阶段可能不同。

极早期疾病可按浸润、切缘及其他风险选择锥切或子宫切除。较大的早期肿瘤可能需要更广泛手术及淋巴结评估。SHAPE随机试验支持在肿瘤不超过2厘米、间质浸润有限且经过严格筛选的低风险人群中采用较小范围子宫切除，但并非所有小肿瘤都符合条件。

保留生育手术与缩小手术范围是两个不同问题。部分患者可通过锥切或宫颈切除保留子宫，同时需要严格评估切缘和淋巴结。即使是单纯子宫切除，也会移除子宫，不能保留自行妊娠的能力。

治疗开始前应讨论卵子或胚胎保存，以及盆腔治疗的影响。部分患者可考虑卵巢移位以减少卵巢受照，但它不能保证生育，也不能保护子宫免受放射影响。

根治性治疗通常结合体外照射、同步含铂化疗及近距离放疗。近距离放疗将放射源置于肿瘤附近，可集中提高病灶剂量并控制邻近器官受照。它需要提前安排及专业技术，增加体外照射不能自动视为等效替代。

现行美国帕博利珠单抗说明书包括与放化疗联合治疗FIGO 2014的III—IVA期局部晚期宫颈癌。这一场景不要求其复发／转移适应症所用的PD-L1 CPS阈值。临床团队应按实际解剖受累及分期核对适用范围。

肾功能损害、尿路梗阻及贫血可能需要在治疗前或治疗中处理。应询问如何按时完成放疗、管理副作用并落实完整的近距离放疗疗程。

INTERLACE随机试验在特定局部晚期人群中研究了标准放化疗前紧接六周、每周卡铂联合紫杉醇的策略，并观察到生存结局改善。它支持为合适患者讨论明确的诱导方案，而不是任意安排一段化疗后再放疗。

它的人群及治疗顺序与免疫联合放化疗研究不同。把所有看似有效的方案叠加，并不自动意味着效果更好。团队应说明哪项证据适合当前病例，以及如何避免延误根治性局部治疗。

首先区分孤立盆腔复发、有限扩散或更广泛进展。既往放疗范围及剂量非常重要。部分局部复发仍可评估挽救手术或专科再照射，但这些治疗可能较复杂，并对功能产生明显影响。

• 美国批准帕博利珠单抗联合化疗、可加或不加贝伐珠单抗，用于经FDA授权检测确认PD-L1 CPS≥1的持续、复发或转移疾病；其单药适应症同样要求CPS≥1，并在化疗期间或之后进展。
• 欧盟批准西米普利单抗单药用于含铂化疗期间或之后进展的成人复发或转移性宫颈癌，该适应症未设置PD-L1阈值。不同地区的批准范围不能混用。
• 美国批准抗体偶联药物tisotumab vedotin（Tivdak）用于化疗期间或之后进展的成人复发或转移性宫颈癌。需要眼科检查和预防性眼部护理，也应关注出血和神经病变。

贝伐珠单抗的适用性需要特别评估出血、瘘、愈合及既往照射组织的情况。既往免疫治疗、器官功能和可指导用药的肿瘤检测结果，也会影响下一步选择。

卡度尼利单抗：中国可评估的双抗治疗路径

卡度尼利单抗同时作用于PD-1和CTLA-4。中国说明书包括：联合紫杉醇与铂类化疗、可加或不加贝伐珠单抗，用于持续、复发或转移宫颈癌一线治疗；以及含铂化疗失败后复发／转移疾病的单药治疗。这些适应症不要求PD-L1阳性，仍需结合既往免疫治疗、自身免疫病及整个组合的风险判断，包括免疫相关肺炎、肠炎等。Chirona安排适用性评估，并衔接选定合作医院的治疗。

复旦大学附属肿瘤医院 · 中国上海

开展宫颈癌保留生育手术及妇科后装、插植放疗。可重点评估能否保留子宫，以及完整放疗疗程如何落实。

MD Anderson癌症中心 · 美国休斯敦

设有妇科肿瘤与肿瘤生育力服务，可同时评估治疗及生育诉求，并比较手术与放疗路径。

纪念斯隆凯特琳癌症中心 · 美国纽约

提供宫颈癌多学科治疗，并为合适的早期病例评估保留生育手术，可讨论切除范围、淋巴结及复发后方案。

HPV检测和宫颈细胞学用于识别风险或细胞异常。阴道镜可引导活检，必要时通过锥切等切除标本评估浸润深度和切缘。CIN或高级别癌前病变不自动等于浸润癌。

主要浸润性类型为鳞状细胞癌和腺癌。部分腺癌与HPV无关，少见神经内分泌癌需要不同方案。应明确组织类型、浸润深度、脉管侵犯和切缘，不能只依据“宫颈癌”三个字。

盆腔MRI帮助评估局部范围，CT或PET/CT可评估淋巴结及远处部位。查体、肾功能和病理共同参与制定方案，影像与活检各有作用。

多数宫颈癌与持续高危型HPV感染有关。HPV很常见，多数感染不会发展为癌症。阳性结果不能确定感染发生于何时，也不能据此推断伴侣行为。疫苗和筛查能预防许多宫颈癌，但疫苗不能治疗已经形成的肿瘤。

同房后、经期间或绝经后出血，异常分泌物及盆腔疼痛需要评估。早期可能没有症状。大量出血伴头晕、严重疼痛或排尿困难时，应及时就医，不要等下一次筛查。

盆腔治疗可能引起肠道和膀胱变化、阴道干燥或狭窄、提前绝经及淋巴水肿。可咨询盆底护理、阴道康复及症状处理。计划应尊重舒适度和个人意愿；性生活疼痛或出血需要评估。

计划复诊之间如出现新的出血、持续盆腔或背痛、腿部肿胀、排尿困难或不明原因消瘦，应及时联系团队。随访同时关注复发和治疗后影响，检查选择取决于症状及既往治疗，而非只按固定日程。

• 携带活检／锥切病理、明确版本的FIGO分期、MRI／PET影像和淋巴结结果。
• 接受放疗后，应取得完整的体外照射、近距离放疗计划及剂量记录。
• 补充既往全身治疗、反应、PD-L1等相关检测，以及生育和功能保留重点。