外阴癌与阴道癌：治疗选择与功能保留

持续的外阴溃疡、肿块、瘙痒或皮肤变化应接受检查，不宜未经复查便反复按感染处理。阴道癌可表现为异常出血、分泌物、疼痛或肿块；良性疾病也会有这些症状，确诊需要活检。

多数属于鳞状细胞癌，但黑色素瘤、腺性肿瘤和肉瘤有不同路径。阴道病灶需排除宫颈、子宫内膜或外阴肿瘤的扩展或复发；保留子宫者若病变累及宫颈，可能按宫颈癌分类，而非新的原发阴道癌。

早期浸润性外阴癌通常采用切除，目标是在获得阴性切缘的同时尽量保留排尿、排便和性功能。范围可从局部切除到较广泛的外阴切除；预计伤口关闭、愈合或功能受影响时，应提前讨论重建。

切缘仍有浸润癌时，可能需追加切除，无法再次切除者可考虑放疗。距离较近但阴性的切缘是另一种情形，不能为满足旧的固定距离规则就自动扩大到严重损伤功能的手术。用于部分癌前病变的激光治疗，不能代替浸润癌治疗。

严格筛选的患者可通过前哨淋巴结评估减少腹股沟手术范围：单发浸润肿瘤小于4厘米、按适用方法评估浸润超过1毫米，且无可疑腹股沟淋巴结。靠近中线会影响是否需要双侧示踪；较大或多灶肿瘤、可疑淋巴结及示踪失败者需要不同方案。

前哨淋巴结阳性并非同一种情况。GROINSS-V II支持：在符合研究条件、转移灶不超过2毫米（包括孤立肿瘤细胞）的部分患者中，腹股沟放疗可替代追加清扫。较大转移灶需要更充分的处理，不能照搬低负荷结果。应问清转移灶大小、是否结外侵犯，以及每侧腹股沟的计划。

肿瘤靠近或累及尿道、肛门或阴道时，直接手术可能需要非常大的范围。可考虑放化疗控制疾病，以避免或缩小盆腔脏器切除。原发灶与相关淋巴结要统一规划，治疗后持续存在的病变仍可能需要手术。

术后是否建议放疗或放化疗，取决于淋巴结负荷、结外侵犯及切缘等。部分现行临床路径还在选择性场景纳入免疫治疗；团队应区分已有依据的局部治疗与部分借鉴其他妇科肿瘤证据的加用方案，并说明许可及可及情况。

部分较小的早期阴道肿瘤，在能够获得阴性切缘、避免过大功能损失且预计不必再追加放疗时可考虑手术。许多患者，尤其局部范围较大者，以根治性放疗为核心。盆腔MRI用于描绘病灶，上段或下段位置也会影响需要处理的淋巴结区域。

外照射覆盖肿瘤区域及相关淋巴结；影像引导近距离放疗把放射源置于残余病灶附近，在集中剂量的同时限制膀胱和肠道受照。表浅靶区可能适合阴道施源器，较厚或不规则病灶则可能需要组织间插植，应在开始治疗前确认相应技术能力。

适合者可同步使用顺铂提高放射敏感性，但需考虑肾功能、听力和体能。由于阴道癌罕见，化疗策略相当一部分借鉴宫颈癌经验，不能将每个组合都说成已有阴道癌独立大型随机研究证实。

复发后首先明确是局部、淋巴结还是远处病变，并复核既往放疗范围。局限复发仍可能有手术或专科再放疗机会；广泛疾病通常需要全身治疗，常讨论铂类／紫杉类相关方案，同时关注症状和耐受。

KEYNOTE-158在101例既往治疗过的晚期外阴鳞癌患者中研究帕博利珠单抗，约11%出现客观缓解，部分缓解持续较久。这并非随机比较，也不代表多数患者都会获益；阴道癌有限的证据不能与此外阴癌队列混为一谈。

另有肿瘤无关适应症路径：在美国，经认可检测符合MSI-H／dMMR，或TMB高（至少10突变／Mb）的不可切除／转移性实体瘤，在既往治疗后进展且无满意替代方案等条件下可适用帕博利珠单抗。仅PD-L1或HPV阳性不等于这两个部位的普遍获批资格。试验条件、自身免疫风险及既往免疫治疗需逐项评估。

复旦大学附属肿瘤医院 · 中国上海

开展外阴／阴道少见肿瘤诊疗，包括外阴修复及妇科插植放疗，可重点讨论组织修复与放疗技术。

MD Anderson癌症中心 · 美国休斯敦

妇科专科覆盖外阴癌及阴道癌，可围绕明确的原发部位开展手术、放疗和药物的多学科评估。

纪念斯隆凯特琳癌症中心 · 美国纽约

外阴癌诊疗路径同时重视手术及康复，可讨论切除范围，以及伤口、肿胀和性健康的后续支持。

外阴鳞癌分为HPV相关及HPV非相关类型。p16块状阳性支持HPV相关性，p53有助于识别HPV非相关疾病及其前驱病变。HPV阴性并不排除癌，也可伴随硬化性苔藓等皮肤疾病。外阴或阴道上皮内病变（VIN／VaIN）不等同于浸润癌。

报告应区分肿瘤大小、浸润深度、切缘和淋巴结结果。FIGO 2021引入了不同的外阴浸润深度测量方式，因此按深度决定是否省略腹股沟处理前，要先确认测量方法。影像可评估深部结构和扩散，但不能可靠排除淋巴结微小转移。

外阴手术后应明确伤口清洁、镇痛及出现感染或裂开时的就诊安排。腹股沟手术或放疗可导致下肢／生殖器淋巴水肿，早期专科评估有助于处理肿胀。即便肿瘤已切除，原有外阴皮肤疾病仍需持续管理。

阴道放疗可导致干涩、狭窄、插入性疼痛、泌尿或肠道症状及提前绝经。可讨论润滑剂、盆底或性健康支持，并在适当愈合后按医护指导使用扩张器。生育问题应在盆腔治疗前提出。新出血、新病灶或持续疼痛应检查，不能自动归因于治疗瘢痕。

随访包括直接检查治疗部位及相关淋巴结、回顾症状并选择必要影像；有指征时还要评估下生殖道其他异常。宫颈筛查结果正常，不能替代对有症状的外阴或阴道进行检查。

• 活检与手术病理：准确部位、类型、浸润深度、切缘、p16／HPV及已有p53结果。
• 腹股沟示踪和淋巴结报告，包括左右侧、转移灶大小与结外侵犯。
• 盆腔MRI及分期影像；既往放疗计划、剂量总结和近距离治疗记录。
• 既往用药和疗效、当前伤口或肿胀问题、泌尿／肠道症状，以及性健康或生育诉求。

若阴道病灶来源于宫颈癌，应结合宫颈癌路径接受专科评估。