子宫内膜癌：手术、免疫治疗与生育保留

2025年ESGO–ESTRO–ESP框架区分低级别且雌激素受体阳性的NSMP，与高级别或雌激素受体阴性的NSMP。多重分类肿瘤需按规则归类：符合条件的POLE改变可优先，MMRd可优先于伴随的p53异常。检测未完成时，不能将部分结果写成完整分子分型。

手术通常切除子宫、输卵管和卵巢，并按风险评估淋巴结。在合适患者中，前哨淋巴结定位可提供分期信息，减少不必要的淋巴结切除。手术耐受性和播散风险影响方案；部分年轻患者还需单独讨论保留卵巢。

部分低危患者术后仅需随访。阴道近距离放疗主要针对阴道残端，外照射覆盖更广区域，化疗针对全身复发风险。分子分型、LVSI和分期有助于选择；单个不良预后标志物并不能直接对应唯一方案。

不能接受手术的患者，仍可能适合包括近距离放疗在内的根治性放射治疗。不能耐受手术，并不自动等于无法进行以治愈为目标的治疗。

保留生育治疗主要针对严格筛选的1级子宫内膜样癌：局限于内膜、无肌层浸润及其他令人担忧的特征。需要有经验的病理复核和影像评估。较高级别、非内膜样类型或存在遗传风险的病例，不能简单沿用相同路径。

可采用宫腔镜切除结合口服孕激素和／或左炔诺孕酮宫内系统。需要反复内膜活检确认反应，影像正常或出血改善均不足以证明完全缓解。应提前约定无反应、进展或复发时的处理，并讨论完成生育后的根治性手术。

MMR状态帮助理解获益及可选方案，但不能理解为所有pMMR患者都不能用免疫治疗。美国现行初始晚期或复发成人子宫内膜癌选择包括帕博利珠单抗或多斯塔利单抗联合卡铂／紫杉醇，随后继续相应免疫药物；这两个组合适应症并非仅限dMMR。

美国度伐利尤单抗联合卡铂／紫杉醇、随后继续度伐利尤单抗的适应症则限定dMMR疾病。这些药物属于各自路径的不同选择，并非彼此联合使用。应结合证据、既往治疗、自身免疫病及移植史评估。

孤立的阴道或盆腔复发，有时仍可通过手术或放疗处理，取决于既往放疗及复发范围。再次活检可确认复发并提供检测材料；广泛复发通常需要全身治疗，同时按症状安排局部处理。

对于既往全身治疗后进展、不适合根治性手术或放疗的成人晚期MSI-H／dMMR子宫内膜癌，美国批准帕博利珠单抗单药。多斯塔利单抗单药则针对含铂方案期间或之后进展、同样不适合根治性手术或放疗的成人复发／晚期dMMR疾病。

对于既往全身治疗后进展、不能接受根治性手术或放疗的pMMR／非MSI-H晚期疾病，美国批准仑伐替尼联合帕博利珠单抗。已在含免疫组合后进展，再次使用免疫治疗需要具体依据；较早研究并不能自动回答这种后续顺序问题。

对于经过筛选、激素受体阳性、较低级别且进展较慢的晚期肿瘤，可考虑内分泌治疗。受体状态、症状及进展速度很重要，不能将这一路径直接用于快速进展、威胁器官功能的疾病。

随机Ⅱ期研究支持在HER2阳性晚期或复发子宫浆液性癌中，将曲妥珠单抗加入卡铂／紫杉醇。这针对特定组织学人群，不是所有子宫内膜癌。此外，德曲妥珠单抗的美国跨瘤种加速批准覆盖既往全身治疗后无满意替代方案、HER2 IHC 3+的成人不可切除／转移实体瘤；这是不同的治疗，适用规则也不同。

复旦大学附属肿瘤医院 · 中国上海

妇科专科结合手术、放疗及药物开展多学科诊疗，可评估术后治疗与经筛选的保留生育需求。

MD Anderson癌症中心 · 美国休斯敦

设有妇科肿瘤与肿瘤生育力服务，可结合肿瘤方案、生育诉求及临床研究机会进行评估。

纪念斯隆凯特琳癌症中心 · 美国纽约

提供病理和影像第二意见及按风险制定的手术治疗，可重点讨论淋巴结评估、手术方式及是否需要后续治疗。

子宫内膜样癌是最常见的组织学类型；浆液性、透明细胞、未分化／去分化癌及癌肉瘤需要分别解释。子宫癌肉瘤属于高危子宫内膜癌的管理路径，不应与子宫平滑肌肉瘤混为一谈。

应确认报告使用哪个版本的FIGO分期。FIGO 2023同时考虑肿瘤生物学及解剖范围；肌层浸润、宫颈受累、脉管侵犯（LVSI）、淋巴结、播散部位和分子结果都可能影响判断。两个体系的分期名称不同，并不一定说明肿瘤实际进展。

绝经后出血、经间期出血或出血模式改变需要评估。这些表现可能有良性原因，但仅靠超声不能确定组织学诊断。子宫内膜取样，有时通过宫腔镜引导，才能由病理医生判断是否存在癌。

宫颈涂片检查针对宫颈，不能作为可靠的子宫内膜癌筛查。肥胖、长期缺乏充分孕激素拮抗的雌激素作用和林奇综合征增加风险，但没有这些因素也可能患病。

MMRd不自动等于林奇综合征。蛋白缺失模式、适用时的MLH1甲基化、本人及家族史和胚系检测，有助于区分后天改变与遗传风险。确诊的遗传结果可能影响本人及亲属的结直肠癌等监测。

随访关注新发出血、盆腔痛、持续咳嗽或不明原因体重改变，也应处理绝经症状、性健康及淋巴结治疗后的下肢肿胀。进一步咨询时，带上完整术后病理、分子报告、放疗计划和用药史，明确哪些结果会改变当前决定，而非不加区分地做所有检测。

仑伐替尼需监测血压、肾功能及其他毒性；免疫治疗可能引起多器官炎症，德曲妥珠单抗可能引起肺部炎症。新发气促、严重腹泻或明显乏力应及时报告，不宜等到下一次计划影像检查。