食管癌

吞咽越来越困难、吞咽疼痛和非主动体重下降需要检查。反流或消化不良可能有其他原因，但持续变化不应一概当作普通反流。胃镜及活检用于明确组织学诊断。

鳞癌与烟酒等暴露有关，腺癌与反流和Barrett食管相关，但这些关联不能确定某个患者的具体病因。报告应写清病理类型、肿瘤距门齿的位置及与胃食管结合部的关系。

CT评估区域及远处病变；在有价值且技术可行时，超声内镜判断管壁浸润和邻近淋巴结。计划根治性治疗时，PET-CT可寻找未被发现的播散；部分中上段肿瘤还需评估气道。检查的目的，是确认拟定治疗仍然适合。

可切除性描述肿瘤能否切除，手术耐受性描述患者能否承受手术。心肺功能、衰弱、体重下降和营养状态影响判断。胃食管结合部肿瘤应统一原发部位及分期定义，不能为适配药物而随意在胃癌和食管癌之间切换。

部分表浅癌可通过内镜切除。切下的标本进一步明确深度、分化、脉管侵犯和切缘，再判断内镜是否足够，或仍需处理淋巴结转移风险。看起来很小，并不等于局部切除就能根治。

对于身体状况适合、可切除局部进展期食管腺癌，ESOPEC随机试验支持围手术期FLOT化疗加手术优于术前CROSS放化疗加手术。这强化了FLOT在该人群中的地位，但不能据此认定鳞癌或所有无法耐受FLOT者都应采用相同方案。

鳞癌常按术前放化疗加手术的路径处理，同时考虑地区实践及个体情况；合适病例也可选择根治性放化疗。对于结合部腺癌，度伐利尤单抗联合FLOT具有美国可切除胃／胃食管结合部腺癌围手术期适应症，不能扩大到所有食管原发癌。

美国批准纳武利尤单抗辅助治疗用于：接受新辅助放化疗后完整切除、术后病理仍有残余病变的成人食管或胃食管结合部癌。残余病变及既往放化疗两个条件都很关键；仅接受FLOT后、病理完全缓解后或只放疗未手术，不能直接套用相同适应症。

手术不适用或不属于所选根治计划时，可以考虑根治性放化疗。之后需要寻找局部残留或复发；单靠影像或表浅活检不能保证肿瘤完全消失。以监测替代原定手术的策略，需要有经验的团队、规范的复评流程及挽救治疗讨论。

美国现行一线选择包括：符合条件、不能接受手术或根治性放化疗的局部晚期或转移性食管癌，PD-L1 CPS至少1时使用帕博利珠单抗联合铂类／氟嘧啶化疗。对于鳞癌，纳武利尤单抗联合铂类／氟嘧啶或伊匹木单抗，以及替雷利珠单抗联合含铂化疗，其现行美国适应症也设有PD-L1阳性条件。

CPS、肿瘤细胞／TPS和TAP是不同评分方法，应保留检测方法及具体分值，不能把所有结果换算为同一个泛称百分比。后线选择还要考虑既往检查点治疗：美国替雷利珠单抗的化疗后单药适应症要求既往化疗未含PD-(L)1抑制剂；经治鳞癌使用帕博利珠单抗单药则要求CPS至少10。

晚期腺癌评估通常关注HER2、PD-L1及MMR／MSI。美国批准zanidatamab联合替雷利珠单抗和氟嘧啶／铂类化疗，用于成人HER2阳性不可切除局部晚期或转移性胃、结合部或食管腺癌一线，HER2定义为IHC 3+或IHC 2+/ISH+。不含替雷利珠单抗的zanidatamab联合该化疗方案，HER2门槛较窄，要求IHC 3+。

原发部位和检测定义必须与方案对应。仅针对胃／结合部的批准，包括某些CLDN18.2治疗，不能自动覆盖食管原发癌。MSI-H／dMMR也可能在符合既往治疗及当地批准条件时，提供另一条免疫治疗路径。

应及早评估体重变化和进食量，避免营养问题发展到无法耐受治疗。可能需要营养师支持、调整食物质地、营养补充或建立喂养通路。支架可为部分患者缓解梗阻，但必须结合手术／放疗计划和瘘风险决定，并非所有吞咽困难的默认处理。

进食时呛咳、反复肺部感染、不能饮水、大量出血或突发严重胸痛，需要及时评估。食管切除后可能需要少量多餐，并处理反流、消化改变和体重维持。再次吞咽困难既可能由狭窄引起，也可能与复发有关，需要查明原因。

进一步咨询时，准备内镜与病理、准确肿瘤位置、分期影像、PD-L1／HER2／MMR报告、既往放疗范围及药物史，以及近期体重和进食记录。问清目标是治愈还是控制疾病、如何支持吞咽，以及什么结果会改变下一步。