肾癌

本指南讨论起源于肾组织的肾细胞癌（RCC）。肾盂或输尿管癌通常属于尿路上皮癌路径。良性肿瘤和囊肿也可能表现为肾脏肿块，需要先解释影像特点再决定治疗。

许多肿瘤在体检或其他检查中偶然发现。血尿、腰胁疼痛、不明原因消瘦或疲劳可能促使检查，但都不特异。吸烟、肥胖和高血压与风险相关。肉眼血尿即使自行停止，也需要评估。

增强CT或MRI评估强化特点、肿瘤范围、静脉及对侧肾脏。部分囊性病灶采用Bosniak分级，这是影像评估，不能替代病理分期。若结果会改变处理，尤其在消融或全身治疗前，活检有价值；但并非每次手术前都必须活检。

WHO／ISUP分级用于透明细胞及乳头状肾癌等适用类型，不能对所有肾肿瘤一律照用。肉瘤样或横纹肌样特征、坏死、切缘及血管侵犯也很重要。分级描述组织特点，分期描述范围。

局限于肾脏的肿瘤，与侵犯周围组织、肾静脉或下腔静脉、区域淋巴结或远处器官的情况不同。静脉内癌栓不自动等于远处转移，但会增加手术复杂度，需要经验充分的多学科评估。

应记录肌酐／eGFR、尿蛋白、血压及对侧肾情况。单肾、双侧肿瘤、糖尿病或慢性肾病会使保留功能尤为重要。转移性疾病的IMDC临床风险组用于辅助治疗讨论，并非另一套解剖分期。

对合适的局限性肿瘤，部分肾切除可在去除病灶的同时保留有功能的组织。能否安全完成取决于大小、位置、复杂度及手术评估。若保肾会影响安全或肿瘤控制，根治性肾切除仍有其位置；并非手术范围越大越好。

部分小肿块可通过计划性影像主动监测或接受消融，尤其是其他健康风险较高时。监测应有明确的干预触发条件。消融需要合适的组织诊断和后续影像，并不意味着无需随访。

对部分不能手术的患者，以及某些转移部位，可考虑高精度放疗。它的作用取决于具体场景和专业能力，不能笼统说肾癌对放疗总有效或完全无效。

完整切除后，病理用于评估复发风险及是否考虑辅助治疗。辅助治疗针对看不到的微小残留风险，与治疗可测量转移病灶不同。许多低风险患者采取随访，无需全身治疗。

美国帕博利珠单抗说明书包括肾切除后特定中高或高复发风险场景。美国现也批准belzutifan联合帕博利珠单抗，用于含透明细胞成分、肾切除后或肾切除并转移灶切除后达到规定复发风险的成人患者。这并不覆盖所有肾肿块或所有组织类型。

应将预期绝对获益、治疗负担和副作用与观察随访比较。Belzutifan增加贫血及低氧风险，帕博利珠单抗可能引起免疫相关器官炎症。新获批方案仍需个体风险评估。

晚期透明细胞肾癌的常见初始策略包括免疫检查点抑制剂联合VEGF靶向酪氨酸激酶抑制剂，或在合适风险组采用双免疫方案。例如帕博利珠单抗联合阿昔替尼或仑伐替尼、纳武利尤单抗联合卡博替尼，以及纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。这些是需要比较的备选方案，不能把清单中的药物全部叠加。

选择需结合临床风险、进展速度和部位、缩瘤需求、自身免疫疾病、器官功能及个人意愿。若转移性疾病需要尽快全身控制，先切除原发肾肿瘤并非必然第一步。部分有限转移仍可评估手术或精准放疗。

进展后应核对已用过哪些免疫及VEGF药物，以及停药原因。美国belzutifan单药用于已接受PD-1／PD-L1抑制剂及VEGF-TKI后的含透明细胞成分晚期肾癌。这一后线适应症与术后联合及VHL相关适应症是不同场景。

非透明细胞肾癌不是单一疾病。乳头状、嫌色、集合管及分子定义类型的证据不同，可能需要专科复核或亚型专属试验。由小型单臂研究支持的建议，不能表述为对每种亚型都同样成熟。

年轻发病、双侧或多发肿瘤、家族史或提示性病理可触发遗传评估。VHL、FH、FLCN及MET相关综合征的监测与干预策略不同。仅在肿瘤组织发现VHL改变，不能单独确诊遗传性VHL病。

Belzutifan在美国另有独立适应症：成人VHL病患者，相关肾癌或规定的其他肿瘤需要治疗、但不需立即手术。侵袭性FH缺陷肿瘤不能照搬其他遗传综合征的观察阈值。

随访应匹配复发风险，并关注双肾及心血管健康。团队可按个体情况安排肾功能、血压、尿蛋白及影像复查。肾功能下降时，应讨论造影检查、止痛药及补充剂的使用，而非自行拒绝一切必要影像或采取严格限食。

全身治疗期间，严重腹泻、气短、明显乏力、尿量减少或新发神经症状应及时报告。不同药物可能通过不同机制引起相似症状，团队需要知道药名及时间才能决定如何检查。

• 准备原始影像、含亚型及分级的病理、手术记录，以及切缘或癌栓结果。
• 补充肾功能趋势、对侧肾情况、所有既往全身药物及重要毒性。
• 询问能否保肾、当前治疗目标是什么，以及哪些证据适用于这一具体亚型。