慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤

CLL主要表现于血液及骨髓；SLL主要累及淋巴结或其他组织，循环克隆B细胞负荷较低。诊断需结合相应临床背景和特征性成熟B细胞表型。SLL通常需要组织评估，典型CLL常可通过血液流式确诊。

单克隆B细胞淋巴细胞增多症（MBL）是未达到CLL/SLL标准的相关发现，有自身监测要求。表现不典型时需排除其他CD5阳性B细胞疾病，尤其套细胞淋巴瘤；CLL/SLL也不同于华氏巨球蛋白血症。

对临床活动性疾病考虑治疗，包括CLL导致的进行性骨髓衰竭、明显或有症状的淋巴结或脾大、显著疾病相关症状、快速进展的淋巴细胞增多，或其他处理不能充分控制的某些自身免疫并发症。不能未经排查就把发热、体重下降或血象恶化全部归于CLL。

单一不利标志或淋巴细胞数升高，不自动构成治疗指征。CLL12随机研究没有证明在其无症状人群中提前使用伊布替尼能改善总生存。规范观察包括查体、血常规、感染预防，并讲清哪些症状需要提前复诊。

Rai或Binet分期描述临床表现，CLL-IPI在合适背景下估计风险，两者都不能代替治疗指征。治疗前应检测del(17p)及TP53突变，前者通常用细胞遗传学方法，后者用测序；任一异常都可能影响选药。疾病会演变，因此后续治疗前重新评估很重要。

IGHV突变状态是独立且通常稳定的特征，应在初次治疗前评估。“IGHV已突变”不等于有害遗传突变。肾功能、心律、血压、出血风险、肝炎状态及所有合并用药，也帮助判断方案是否可行。

选择包括维奈克拉—奥妥珠单抗及第二代BTK方案，需个体化决定。2026年2月FDA批准阿可替尼—维奈克拉用于CLL/SLL成人。支持其批准的AMPLIFY随机研究排除了del(17p)/TP53突变者；虽然美国适应症更宽，考虑高危患者时仍应讨论这一证据边界。

固定疗程是预先设计的方案，并非血象正常就随意停掉持续用药。反过来，频繁就诊或维奈克拉递增不便时，持续治疗也可能合理。讨论应包含监测安排、日常治疗负担及复发后的计划。

维奈克拉启动前需根据负荷和肾功能评估肿瘤溶解风险，按阶段递增，并配合血液检查、补液和监测；部分患者需要住院监测。BTK抑制剂需关注出血、心律、血压、感染及相互作用，手术前后不能自行停药或恢复。

BTK抑制剂初期血液淋巴细胞上升，若其他表现改善，可能是细胞重新分布而非治疗失败。MRD可描述部分固定疗程后的缓解深度，但不能在缺少相应方案依据时，普遍据此停药、延长或换药。

若因不耐受停用共价BTK抑制剂，可按具体毒性考虑其他药；但用药期间进展提示不同的耐药问题，仅换另一种共价BTK抑制剂未必有效。维奈克拉方案后，应结合停药间隔、既往耐受及BTK暴露，决定再治疗还是转换类别。

现行美国匹妥布替尼标签覆盖已用共价BTK抑制剂后的成人复发难治CLL/SLL，不再沿用旧版必须同时经过BTK与BCL2抑制剂的限制。实际顺序仍需结合既往反应及替代选择。安排下一线时，应避免可能导致疾病反跳的治疗空档。

中国已有其他BCL2选择。厂家批准公告明确利沙托克拉用于既往接受至少一种含BTK抑制剂全身治疗的成人；索托克拉也已在中国获批用于复发难治CLL/SLL。仍需核对具体当地标签和可及性，这些批准不能证明优于维奈克拉，也不能证明对所有BCL2耐药均有效。

Lisocabtagene maraleucel在美国的加速批准适应症包括：经至少两线且包含BTK及BCL2抑制剂后的成人复发难治CLL/SLL。CAR-T需评估体能、制备和桥接需要、感染及免疫毒性。出现多重耐药后，临床试验及部分患者的异基因移植仍值得考虑。

淋巴结迅速增大、新出现的突出肿块、全身症状加重或LDH不成比例升高，可提示向侵袭性淋巴瘤的Richter转化，但感染等其他原因仍可能存在。PET/CT可帮助选择活检位置，摄取升高本身不能确诊转化。

组织诊断用于区分转化与进展性或加速性CLL。转化后的淋巴瘤类型及其是否与原CLL克隆相关，会影响治疗。不能把转化简单当作普通CLL再次复发，需淋巴瘤专科评估并讨论试验。

CLL本身在治疗前就可能损害免疫。疫苗规划、感染及时评估、相关抗体治疗前肝炎筛查，以及按方案选择预防措施均重要。反复严重感染伴低免疫球蛋白的部分患者可考虑替代治疗，并非所有低值都自动需要。

自身免疫性溶血性贫血或免疫性血小板减少，初始处理可能不同于白血病导致的骨髓衰竭。继续适龄肿瘤筛查和皮肤防护。评估时提供用药起止及停药原因、FISH/TP53/IGHV报告、肾脏和心脏资料、感染史及疑似转化活检。