弥漫大B细胞淋巴瘤

诊断需组织显示具有相应免疫表型的大型恶性B细胞。非特指型DLBCL需要与原发纵隔大B细胞淋巴瘤、原发中枢淋巴瘤等区分，发生部位也可能改变治疗策略。

细胞起源分类包括生发中心B细胞和活化B细胞等模式，免疫组化替代分类不等同于基因表达检测。分子亚组有助预后及研究，但单凭标签不能采用任意靶向治疗。

MYC及BCL2蛋白表达通过免疫组化评估；重排是遗传学改变，常用FISH检测。双表达并不能确诊双打击淋巴瘤，不能因两个词听起来相近而直接强化治疗。

当前分类将MYC与BCL2重排疾病，与其他遗传组合区分；旧报告对MYC/BCL6的归组可能不同。应确认按当前分类复核的是最终诊断，而不仅是孤立FISH结果。

基线PET/CT、LDH、血象、器官功能和体能状态用于确定范围及风险。国际预后指数（IPI）是风险工具，不是个人生存预测；Ⅳ期仍可能以治愈为目标。

心功能、衰弱、感染史和神经病变影响方案及支持需求。老年综合评估可帮助区分适合标准治疗者，以及需减量或蒽环类替代方案者；仅凭年龄不足以判断。

R-CHOP将利妥昔单抗与环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松结合。Pola-R-CHP用CD79b抗体偶联药物维泊妥珠单抗替代长春新碱。其美国一线适应症限定IPI≥2的成人DLBCL非特指型或高级别B细胞淋巴瘤。

POLARIX五年随访仍显示无进展生存获益，但总体分析的总生存差异未达到统计学显著，不能宣传为每位患者都能延长寿命。该报告有已发表勘误，解读遗传亚组图时尤其要注意。

局限期可采用较短或PET调整疗程，并选择性放疗；特定高级别遗传疾病可能需不同方案或试验。选择应说明疾病、风险与证据，不能假定提高化疗强度对所有DLBCL有益。

神经症状需排查是否已有中枢受累，这会需要不同治疗。CNS-IPI、特定结外部位及生物学，有助识别即使无症状也可能需进一步评估的人群。

预防性大剂量甲氨蝶呤并非人人必需，包括近期大型分析在内，其获益仍有争议，同时需要考虑肾毒性及延迟根治性全身治疗。应问清个人预期收益、时机和替代；治疗已存在的中枢疾病与预防不同。

疗程结束PET按标准疗效规则解释。残余肿块若无活性摄取，可符合完全代谢缓解；由于炎症或感染会模拟淋巴瘤，重大换方案前阳性部位可能需组织确认。

近期TRANSFORM分析显示循环肿瘤DNA清除可提供影像之外的预后信息。这是有前景的补充证据，不代表凭一次血检即可普遍停药、强化或换药；检测方法、时点及临床背景都重要。

对符合条件的一线难治或12个月内复发大B细胞淋巴瘤，axi-cel和liso-cel在特定情形有二线适应症。ZUMA-7显示，axi-cel较挽救化疗后对有效者移植的策略改善总生存。

转诊宜在疾病仍能控制时进行。T细胞采集、制备、桥接及交通照护都需协调；既往用药可能影响细胞采集，未讨论细胞治疗计划就再加一轮挽救，可能使顺序复杂化。

不同CAR-T产品不可直接互换，需考虑细胞因子释放综合征、神经毒性、血细胞减少、感染及长期监测。不耐受自体移植也不自动排除所有CAR-T选择，应独立评估资格。

较晚复发且疾病仍对挽救化疗敏感时，适合患者仍可通过高剂量治疗加自体干细胞支持争取治愈。PET反应、器官储备和采集可行性决定选择。

可行时复发通常应再次活检，尤其缓解较久或某部位行为不同。若耐药、不适合移植或既往治疗改变利弊，则可能更适合试验、CAR-T或其他全身选择。

CD20×CD3双抗使T细胞接近恶性B细胞。美国艾帕洛利单抗和格菲妥单抗单药标签，限定符合条件的大B细胞疾病且既往至少两线。CAR-T后或不适合该路径时可能有价值，但顺序需结合已用靶点和疾病进展。

STARGLO及三年随访支持，不适合自体移植的复发/难治DLBCL采用格菲妥单抗-GemOx优于R-GemOx。欧盟已授权特定人群使用该联合，而美国Columvi标签不同，不能据欧洲适应症推断美国联合批准。

其他可能包括抗体偶联药物和特定抗体联合。在美国，维布妥昔单抗联合来那度胺及利妥昔单抗，可用于至少两线后、且不适合自体移植或CAR-T的特定LBCL。选择需个体化，不能用不相关试验缓解率直接排名。

抗CD20治疗可再激活乙肝，筛查、符合条件时抗病毒预防、疫苗规划和感染监测，应纳入计划。大肿块或肾功能受损等情况下，快速有效治疗前可能需预防肿瘤溶解。

双抗需按产品逐级递增给药并监测。除CRS与感染外，Columvi安全更新强调了可能危及生命的嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症。持续发热伴病情恶化需紧急评估，不能自行当作普通输注反应处理。

携带完整病理及已完成的MYC/BCL2/BCL6检测、PET/CT影像、所有方案及反应日期、既往毒性和最新血液器官检查。特别记录进展距一线结束多久。

应问清当前急需决定的是确诊亚型、启动根治治疗、采集细胞，还是在准备后续治疗期间控制疾病。有价值的第二意见应解释顺序、替代和安排可行性，而非仅增加药物清单。