甲状腺癌

多数甲状腺结节不是癌症。超声评估结节和颈部淋巴结，帮助判断是否需要穿刺。甲状腺功能正常不能排除癌症。颈部肿块增大、持续声音嘶哑或吞咽困难应就诊；呼吸有异常声音或气促需紧急评估。

WHO分类区分乳头状癌、滤泡癌、嗜酸细胞癌、高级别滤泡细胞来源癌、髓样癌及未分化癌。旧报告中的Hürthle细胞癌现称嗜酸细胞癌。高级别或低分化成分会改变风险评估。

穿刺中的“滤泡性肿瘤”不等于已确诊滤泡癌。判断包膜或血管侵犯往往需要切除组织。应明确报告指已确诊癌症、性质未定，还是NIFTP等低风险肿瘤。

AJCC分期结合肿瘤范围、淋巴结和远处转移；分化型癌还将年龄纳入分期。髓样癌的分组不同；未分化癌均在Ⅳ期范围内，包括尚无远处转移者。不同类型不能直接按期别数字比较。

复发风险关注疾病残留或再出现的可能性。病理、侵犯及淋巴结负荷决定初始判断；之后根据超声、血液指标和治疗反应调整。肿瘤虽小但有高危发现时，不能只按直径判断。

2025版ATA指南允许部分成人cT1aN0M0乳头状癌考虑主动监测：不超过1厘米，临床无淋巴结或远处转移。病灶位置合适且能长期可靠接受超声随访非常关键；侵袭性病理、侵犯或危险位置会改变适用性。

同版指南有条件地允许该组中经筛选者接受超声引导经皮消融，证据确定性较低。射频或微波治疗需要经验团队评估完整病灶及邻近神经。应比较监测、消融与手术；消融后仍需随访，也可能追加治疗。

选择手术时，对于不超过2厘米、无肉眼甲状腺外侵犯和临床转移者，2025版ATA指南推荐初始腺叶切除；双侧癌或其他全切指征除外。部分超过2厘米但不超过4厘米的低风险单侧肿瘤也可选择腺叶切除。

更大或有侵犯的肿瘤、淋巴结受累、对侧腺叶情况及放射性碘计划，可能支持全切。颈部清扫按淋巴结病变及风险安排。腺叶切除后是否补充全切，应看最终病理与治疗目标，而不只是报告出现“癌”。

应讨论声音和吞咽功能、神经损伤，以及甲状旁腺损伤造成低钙的风险。比较足够范围的小手术与更大手术时，这些差异有实际意义；侵犯性疾病或再次手术尤其需要相应经验的团队。

放射性碘作用于仍有摄碘能力的细胞。并非所有分化型癌术后都需接受，也不用于治疗髓样癌或未分化癌。应明确目标：清除残余甲状腺组织、针对复发风险追加治疗，还是治疗已知摄碘病灶。

准备可能包括低碘饮食，以及用药或暂时停用激素提高TSH。需核查含碘造影和补充剂。妊娠、哺乳期间不能治疗；预约前应讨论生育及未来妊娠，并取得书面辐射防护安排。

口干、唾液腺损伤及累积暴露需要考虑。疾病不再摄碘或充分治疗后仍进展时，反复用碘可能增加损害而缺少有效控制；应询问再次治疗的依据。

单处颈部复发、少数转移灶增长与广泛进展需要不同方案。手术、聚焦放疗或消融可能处理有限病变。缓慢变化且无症状者有时可继续监测；持续全身治疗取决于速度、症状和器官威胁，不只看扫描阳性。

分子检测可发现特异性治疗机会。美国塞普替尼适用于2岁及以上、需要全身治疗的RET融合阳性晚期或转移性甲状腺癌；适合用碘者还须为碘难治性。这一融合适应症不同于髓样癌的RET突变适应症。

NTRK融合可能支持按说明书使用TRK抑制剂，只有表达并不足够。美国拉罗替尼还要求转移性疾病或手术可能造成严重损害，并满足无满意替代方案或既往治疗后进展等条件。

美国仑伐替尼单药用于成人进展性、局部复发或转移性碘难治性分化型癌。卡博替尼片剂适用于12岁及以上、VEGFR靶向治疗后进展，且碘难治或不适合用碘的局部晚期或转移性患者。血压、蛋白尿、体重下降、腹泻、出血及伤口风险需监测；可及性及顺序按治疗国家核对。

髓样癌起源于C细胞，用降钙素和CEA评估随访，甲状腺球蛋白不是主要指标。即使没有家族史，也应提供胚系RET检测与咨询。仅肿瘤中的突变与影响亲属风险的遗传变异不同。

MEN2评估包括嗜铬细胞瘤，必要时排查甲状旁腺疾病。未识别的嗜铬细胞瘤会增加甲状腺手术危险，需先识别处理。携带胚系RET变异的亲属，应按具体变异和年龄制定专科计划。

局限性疾病以手术为核心，放射性碘无效。对需要全身治疗的RET突变晚期或转移性髓样癌，美国塞普替尼适应症覆盖2岁及以上，并不要求先接受凡德他尼失败。指标变化需结合影像和疾病速度判断。

颈部快速增大、气道受压和吞咽问题可能迅速出现。应确认病理、评估气道和范围，并尽快检测BRAF V600E，条件允许时扩展检测。决定治疗时也要同步安排气道管理和症状支持。

按可切除性和患者目标组合手术、放疗与全身治疗。美国达拉非尼联合曲美替尼适用于无满意局部区域方案的BRAF V600E阳性局部晚期或转移性未分化癌。治疗反应可能允许重新评估，但不能保证转为手术或治愈。

全切后需要终身补充激素；腺叶切除后，剩余腺体能否提供足够激素因人而异。应规律服药，核对钙、铁及其他制剂对吸收的影响。异常化验有时也与检测干扰有关。

并非人人都需终身极度抑制TSH。现行指导按疾病和反应调整目标，并权衡心律与骨骼风险。髓样癌不需要针对癌症的TSH抑制。不要按网上统一目标自行调药。

分化型癌随访结合颈部超声，以及适当选择的甲状腺球蛋白和抗体检测。腺叶切除后仍有正常组织，可测到球蛋白不自动代表复发。持续声音嘶哑、低钙症状或新的颈部发现，应提前评估。

请准备穿刺及术后病理、超声影像、手术记录、既往用碘及扫描资料，以及按时间整理的TSH、甲状腺球蛋白和抗体结果。髓样癌另带降钙素、CEA及胚系/肿瘤RET报告；晚期评估需完整分子报告和治疗记录。

可询问：哪些发现决定低危或高危？监测中什么变化会触发治疗？较小手术是否足够？用碘希望达到什么目标？为什么现在启动全身治疗，哪项结果支持所选药物？