口腔癌

口腔癌可发生于可活动的舌前部、口底、牙龈、颊黏膜、硬腭或唇内侧。扁桃体和舌根属于口咽。日常语言可能都称为口腔或咽喉肿瘤，但部位差异会改变分期和治疗讨论。

多数为鳞状细胞癌，需活检确认。不愈合溃疡、持续红白斑、增厚、不明出血、牙齿松动或颈部肿块需要评估。异型增生或癌前斑块不等同于浸润癌。原发口腔鳞癌不常规依靠HPV检测进行预后分层，不能仅因p16结果就套用HPV相关口咽癌分期。

查体及CT或MRI用于评估原发病灶、颌骨受侵和颈部淋巴结；根据范围和风险选择胸部或其他分期影像。AJCC现行口腔分期仍为第8版，不同头颈部位并非同步使用同一版本。

浸润深度衡量癌细胞向原本黏膜表面以下侵犯的距离，并不等同于隆起肿块的厚度。因此，外观看起来小的病灶也可能有较深浸润。治疗前为临床分期，手术病理可以进一步明确分期及风险。

手术是许多可切除口腔癌的重要治疗。目标是在获得阴性切缘的同时尽量保留有用功能，范围取决于部位以及舌、颌骨和邻近组织受侵情况，而不是仅凭“口腔癌”三个字决定。部分早期病灶可局部切除，较大缺损可能需要组织瓣或骨重建。

手术前应讨论预期言语、咀嚼和吞咽功能、牙科修复、供区影响，以及是否可能需要暂时气道或营养支持。重建有助于恢复形态和功能，但不保证完全回到治疗前状态。无法安全切除时，可讨论以放疗或全身治疗为基础的方案。

临床淋巴结阴性意味着查体及影像未发现受累结节，仍可能存在微小转移。部位、深度、大小等因素决定是否预防性处理颈部，因此摸不到肿块也可能需要颈清扫。接近中线的肿瘤还需评估双侧颈部。

对于部分早期、临床颈部淋巴结阴性的口腔癌，有经验的中心可考虑前哨淋巴结活检作为替代路径，通过示踪找到并取样最先引流的淋巴结，阳性结果会改变后续处理。适用性还取决于团队经验及重建是否本来就需要颈部手术，不能把它等同于不处理而仅观察。

切除所有可见肿瘤并不总意味着治疗结束，最终病理可能发现需要术后放疗或同步放化疗的微观风险。应了解实际切缘及淋巴结结果，而不只是“高风险”这一笼统结论。恢复和转诊应协调安排，减少可避免的后续治疗延误。

现行美国帕博利珠单抗适应症包含：可切除局部晚期头颈鳞癌成人，且经获授权检测确认PD-L1 CPS至少为1。路径为术前单药，术后联合放疗、伴或不伴顺铂，随后继续单药。这是明确的围手术期方案，不能据此省略手术或必要的术后放疗。

应在手术前讨论这一选择，因为仅在术后开始并不等同于上述研究顺序。早期低风险疾病并不自动适用。免疫相关器官炎症、自身免疫病、移植史及影响手术计划的风险都需考虑，各国批准和支付条件也不同。

局部复发应先评估挽救性手术或严格筛选的再次放疗。无法通过局部治疗争取治愈时，治疗重点转向全身控制、症状和生活质量。既往铂类及PD-1用药、距治疗结束的间隔，以及是否需要迅速缩小肿瘤都重要。

按美国说明书，帕博利珠单抗单药一线治疗转移性或不可切除复发性鳞癌要求PD-L1 CPS至少为1；其联合铂类与氟尿嘧啶没有这一PD-L1阈值。纳武利尤单抗可用于含铂治疗期间或之后进展。但这些适应症不证明PD-1耐药后换另一种PD-1药物有效，后续还可根据情况讨论化疗、西妥昔单抗相关方案和临床研究。

尽早安排牙科、营养及言语吞咽评估。手术和放疗可能影响舌运动、张口、唾液和安全咀嚼能力。进食不足时营养管可支持恢复，但应持续评估需要和拔除计划，不能默认永久依赖。

口腔溃疡、感染、口干和龋齿需要明确护理方案。拔牙或种植前应告诉牙科医生既往颌骨或头颈部放疗史。无法吞咽液体、明显出血或呼吸困难需要紧急处理，不应等待下次常规复诊。

随访检查口腔、颈部、功能及重建区域，影像安排结合治疗方案、风险和发现。新出现持续疼痛、溃疡或颈部肿块应评估。戒烟、停止槟榔使用并处理饮酒问题也是照护的一部分，但不能据此认定某个患者一定由某种暴露致病。

• 活检及完整手术病理，包含浸润深度、切缘、淋巴结数量和包膜外侵犯。
• 原始影像、手术及重建记录、放疗计划和全身治疗日期。
• 需要时提供PD-L1 CPS，以及牙科情况、体重变化和当前言语吞咽需求。