口咽癌与下咽癌

口咽包括扁桃体、舌根、软腭及中段咽后壁；下咽位于更低处、喉部周围及后方，包括梨状窝。这些部位多数癌症为鳞状细胞癌，但仍需病理确认。

颈部肿块、持续咽痛、吞咽痛或困难、牵涉性耳痛及声音变化可能提示需要检查。较小的扁桃体或舌根原发病灶有时先表现为颈部淋巴结。内镜和活检明确诊断，CT或MRI评估局部与淋巴结，必要时加入PET/CT等影像。

新诊断口咽鳞癌应评估高危HPV关联。组织p16染色是常用替代标志；在组织形态与p16不一致等特定情况下，还需HPV特异性检测。报告应说明检测方法与结论，而不是仅写“HPV阳性”。

HPV相关口咽癌的AJCC第9版于2026年生效；HPV非相关口咽癌及下咽癌仍使用相应第8版体系。需一起核对T、N、M、HPV分类及分期版本。HPV相关疾病分期数字较低，不一定意味着可以减少治疗。

原发下咽鳞癌不常规根据HPV检测认定为预后更好的类型。HPV相关口咽癌的感染可能发生于多年前，不能通过癌症诊断判断感染时间。

部分局限性肿瘤可采用经口手术并适当处理颈部，或根治性放疗。机器人或激光是手术技术，不保证一定能免除放疗。选择手术前应评估阴性切缘可能性、淋巴结情况及术后治疗概率。

需要根治性同步放化疗时，可耐受者常采用顺铂。HPV阳性疾病是否需要同步全身治疗，应结合肿瘤范围和淋巴结负荷。术后阳性切缘或包膜外侵犯可支持同步放化疗，其他风险可能支持单独放疗。应比较预期全部疗程的负担，而不仅是第一项操作。

部分患者可通过同步放化疗采取保喉路径；另一些患者需要手术，可能切除部分或全部喉及咽部，再重建并接受术后治疗。肿瘤范围、软骨侵犯、气道阻塞、误吸及原有吞咽功能，是选择路径的重要因素。

保留已经严重受损的喉，可能仍留下吞咽障碍或不安全气道。需要比较保器官后获得有用功能的机会，与手术后康复的预期。治疗前应明确营养和气道支持方案，包括是否需要永久颈部呼吸口。

HPV相关口咽癌往往治疗反应较好，但减轻治疗必须有对应风险人群及证据支持。在适合顺铂的HPV阳性患者中，用西妥昔单抗替换顺铂的研究并未保持相同肿瘤控制效果；靶向药并不自动意味着同样有效且更温和。

减少放疗剂量或省略治疗仍在研究，不能仅因p16阳性或早期影像看起来缓解就自行减量、停药。若提出降阶治疗，应明确方案依据、入选条件、预期获益及复发监测方法。

对符合条件的可切除局部晚期头颈鳞癌成人，PD-L1 CPS至少为1时，美国帕博利珠单抗说明书包含术前治疗、术后联合放疗伴或不伴顺铂、随后单药的路径。这一围手术期方案，不等于所有根治性同步放化疗都常规加用帕博利珠单抗。

证据也需按部位解释。KEYNOTE-689中HPV阳性肿瘤占比较小；其人数较少的探索性下咽亚组未呈现全组有利的无事件生存趋势，估计不确定性较大。这不证明每位患者都会受害，但应促使个体化讨论，而不是笼统保证获益。

转移性或不可切除复发疾病中，美国一线帕博利珠单抗单药要求CPS至少为1，联合铂类及氟尿嘧啶则没有这一阈值。铂类治疗后进展还可根据条件考虑纳武利尤单抗。既往免疫治疗及是否需要迅速缓解症状影响选择，PD-1耐药后换同类药并不自动带来获益。

根治性放疗或放化疗后，常在约三个月安排疗效影像，让早期炎症逐渐消退。代谢表现不明确或淋巴结仍增大时，可能需要复查影像或取样；明确残余病灶可需要颈清扫。过早影像可能误导判断。

怀疑复发时，应区分治疗区域复发、新的原发癌和远处转移。部分患者可考虑挽救性手术或再次放疗，但既往剂量和组织损伤很重要。HPV相关血液DNA检测仍在发展，不能替代查体、影像或对可疑病灶的确认。

条件允许时，在治疗前安排牙科、营养和言语吞咽评估。口腔疼痛、口干、味觉改变、张口受限和颈部僵硬可能在肿瘤治疗后持续。吞咽训练和饮食调整应遵循康复团队建议，尤其是存在误吸风险时。

进食咳嗽、反复胸部感染或体重下降可能提示吞咽问题，即使咽部表面看起来已愈合。营养管可支持摄入，但不能替代吞咽评估。新出现呼吸困难、无法处理唾液或明显出血，需要紧急就医。

• 整理准确部位、组织学、p16/HPV检测方法和结果、TNM及分期版本。
• 提供原始影像、术后病理、既往放疗计划以及铂类、免疫治疗日期。
• 包含体重变化、营养支持、气道处理史及言语吞咽评估。