سرطان المعدة والموصل المعدي المريئي (GEJ): خيارات العلاج والرعاية التخصصية

يركّز هذا الدليل على السرطانة الغدية في المعدة والموصل المعدي المريئي، حيث يلتقي المريء بالمعدة. أما اللمفوما والأورام اللحمية المعدية المعوية والسرطانات العصبية الصمّاء التي تنشأ في المنطقة نفسها فتتبع مسارات علاجية مختلفة. كما يؤثر الموضع المركزي الدقيق لورم الموصل ومدى امتداده في ما إذا كان الفريق سيعتمد مقاربة علاجية معدية أم مريئية.

المرحلة نقطة البداية وليست الخطة كاملة. وقد يتبع ورم الموصل بين المعدة والمريء تسلسلاً علاجياً مختلفاً. تأكّد من التشخيص الدقيق وهدف العلاج قبل مقارنة المستشفيات أو الأدوية.

تصف مصطلحات مثل النمط المعوي والنمط المنتشر والنمط ضعيف التماسك والخلايا الحلقية الشكل المظهر المجهري؛ وهي ليست بديلاً عن هدف علاجي ولا تُستخدم بالتبادل معه. وتصف الدرجة مقدار التمايز، بينما تصف المرحلة مدى الانتشار. وقد يحتاج بعض المرضى المصابين بسرطان معدة منتشر أو الذين بدأت إصابتهم في سن أصغر أو لديهم تاريخ عائلي ذو صلة إلى استشارة وراثية، تشمل النظر في إجراء اختبار CDH1 أو CTNNA1.

قد تتزامن هذه النتائج. ولا ترتّب نتيجة إيجابية واحدة العلاجات في ترتيب أولوية بحد ذاتها، كما أن العلاجات المختلفة التي تستهدف CLDN18.2 لا تشترط بالضرورة معايير أهلية متطابقة.

يجمع نظام TNM بين اختراق جدار المعدة والعقد اللمفية الإقليمية والانتشار البعيد. وقد يختلف المرض المقتصر على الطبقات السطحية اختلافاً كبيراً عن ورم يمتد إلى البنى المجاورة. ولانتشار المرض في الصفاق ولوجود خلايا خبيثة في الفحص الخلوي الصفاقي دلالة بالغة حتى عندما يبدو الورم الأولي الظاهر قابلاً للاستئصال.

تتعلّق قابلية الاستئصال بمدى إمكان إزالة كل المرض ذي الصلة بأمان من خلال عملية جراحية مناسبة. وإلى جانب رقم المرحلة، تهمّ ملاءمة الحالة والوظيفة المتوقعة للمعدة واحتمال إكمال العلاج.

يصيب انتشار المرض في الصفاق البطانة الداخلية للبطن، ويدفع الخطة الأساسية عادةً نحو العلاج الجهازي. اسأل عمّا إذا كانت العملية تهدف إلى إزالة المرض كله أم إلى تخفيف مشكلة مثل الانسداد. ويحتاج تقييم الجراحة الخافضة للكتلة الورمية أو HIPEC إلى مراجعة تخصصية لمدى انتشار المرض وملاءمة الحالة والأدلة الداعمة للمقاربة المقترحة.

الاستئصال بالمنظار أم جراحة المعدة

قد تكون بعض حالات السرطان المبكرة جداً، بعد اختيار دقيق، مرشّحة للاستئصال بالمنظار. ويحدّد عمق الغزو والتقرّح والحجم والنسيج المرضي وخطر إصابة العقد اللمفية مدى ملاءمة هذا الخيار. أما المرض الأوسع القابل للاستئصال فيتطلّب عادةً استئصالاً جزئياً أو كلياً للمعدة مع جراحة مناسبة للعقد اللمفية، وغالباً مع علاج جهازي قبل العملية و/أو بعدها.

خطّط للعلاج قبل الجراحة وبعدها

تشمل دواعي الاستعمال الحالية لدواء durvalumab في الولايات المتحدة البالغين المصابين بسرطانة غدية قابلة للاستئصال في المعدة أو الموصل المعدي المريئي (GEJ): durvalumab مع العلاج الكيميائي FLOT قبل الجراحة وبعدها، ثم durvalumab وحده. ويتكوّن FLOT من fluorouracil وleucovorin وoxaliplatin وdocetaxel. وهذا نظام علاجي محدّد في الفترة المحيطة بالجراحة؛ وهو لا يعني أن كل سرطان مبكر يحتاج إلى العلاج المناعي. وتتبع مناطق أخرى مسارات تُجرى فيها الجراحة أولاً ثم العلاج الكيميائي المساعد.

اطلب من الفريق شرح التسلسل الكامل، لا مجرد التسريب الوريدي أو العملية التالية: لماذا يبدأ العلاج عند هذه النقطة، وما الذي سيُعاد تقييمه، وكيف ستُدعَم التغذية.

يهدف العلاج الجهازي إلى ضبط المرض والحفاظ على الوظائف. وينبغي أن تراعي الخطة الأولى نتائج HER2 وPD-L1 وMMR/MSI وCLDN18.2 قبل استنفاد الأنسجة الصالحة للاختبار. ويبقى العلاج الكيميائي حجر الأساس لكثير من المرضى، مع إضافة علاج موجَّه أو مناعي عندما تدعم سمات الورم والسياق السريري ذلك.

إذا كان السرطان إيجابي HER2

تشمل خيارات الخط الأول الحالية في الولايات المتحدة أيضاً، للسرطانة الغدية في المعدة/الموصل المعدي المريئي (GEJ) الإيجابية لـ HER2، غير القابلة للاستئصال، المتقدمة موضعياً أو النقيلية: zanidatamab مع tislelizumab والعلاج الكيميائي بالفلوروبيريميدين/البلاتين في حالات IHC 3+ أو IHC 2+/ISH+، أو zanidatamab مع ذلك العلاج الكيميائي دون tislelizumab في حالات IHC 3+. وتُعدّ عتبات HER2 المختلفة مهمة؛ فهذه أنظمة علاجية بديلة كاملة، وليست أدوية تُضاف دون تمييز إلى تركيبة أخرى موجَّهة ضد HER2.

إذا كان العلاج المناعي قيد النظر

يجب التحقّق من متطلبات PD-L1 بحسب الدواء الفعلي والمنطقة. فعلى سبيل المثال، تشترط دواعي الاستعمال الحالية لدواء nivolumab في الولايات المتحدة مع العلاج الكيميائي بالفلوروبيريميدين/البلاتين لسرطان المعدة/الموصل المعدي المريئي المتقدم أو النقيلي تعبيراً عن PD-L1 لا يقل عن 1، يُقاس وفق إرشادات اختيار المرضى الواردة في النشرة. وقد لا تعود الأوصاف العامة الأقدم، التي لا تشترط حالة PD-L1، مطابقة للنشرة الحالية.

إذا كان CLDN18.2 إيجابياً وHER2 سلبياً

في الولايات المتحدة، تمت إجازة zolbetuximab مع العلاج الكيميائي بالفلوروبيريميدين/البلاتين علاجاً للخط الأول للبالغين المصابين بسرطانة غدية في المعدة/الموصل المعدي المريئي إيجابية لـ CLDN18.2 وسلبية لـ HER2، غير قابلة للاستئصال، متقدمة موضعياً أو نقيلية، باستخدام اختبار مُجاز من FDA. وتستلزم الغثيان والقيء وتفاعلات التسريب تدبيراً استباقياً. ولا تُثبت إيجابية CLDN18.2 وحدها ملاءمة العلاج.

Cadonilimab: تركيبة مناعية أخرى في الخط الأول تستحق التقييم

يستهدف Cadonilimab كلاً من PD-1 وCTLA-4. وقد أجازته الصين مع العلاج الكيميائي بالفلوروبيريميدين والبلاتين لعلاج الخط الأول للسرطانة الغدية المتقدمة في المعدة/الموصل المعدي المريئي؛ والأدلة المتعلقة بالمعدة التي نناقشها هنا تخص المرض السلبي لـ HER2. وفي تجربة COMPASSION-15 التي ضمّت 610 مرضى، كان وسيط البقاء الكلي 14.1 شهراً مقابل 11.1 شهراً مع العلاج الكيميائي وحده. وتستلزم الآثار الجانبية المناعية والكيميائية المتابعة، وكانت الأحداث الشديدة المرتبطة بالعلاج أكثر تكراراً مع التركيبة. ولا تُثبت التجربة تفوّق هذه التركيبة على نظام علاجي آخر يجمع PD-1 مع العلاج الكيميائي.

أعد تقييم العوامل التي تغيّر القرار التالي

أحضر أسماء كل علاج سابق وتواريخه وأفضل استجابة له وسبب إيقافه. وبحسب ما استُخدم سابقاً، قد تشمل المناقشة التالية علاجاً كيميائياً مختلفاً أو علاجاً قائماً على ramucirumab أو خياراً موجَّهاً ضد HER2 أو علاجاً خلوياً أو تجربة سريرية. وقد يفيد تكرار أخذ العينة النسيجية عندما يكون الهدف المحتمل قد تغيّر. كما يعتمد الاختيار على القدرة على الأكل والوزن ووظائف الأعضاء وسرعة نمو السرطان.

CT041 / satri-cel: العلاج بالخلايا التائية CAR-T لمجموعة محدّدة من الخطوط اللاحقة

أجازت الصين CT041، وهو علاج بالخلايا التائية CAR-T موجَّه ضد CLDN18.2، لعلاج السرطانة الغدية المتقدمة في المعدة/الموصل المعدي المريئي الإيجابية لـ CLDN18.2 والسلبية لـ HER2، بعد فشل خطّين علاجيين سابقين على الأقل. ويعتمد على الخلايا التائية المعدّلة المأخوذة من المريض نفسه، ويتبع مساراً مختلفاً عن الأدوية الجسمية الجاهزة.

في التجربة العشوائية CT041-ST-01 من المرحلة II، وُزّع 156 مريضاً على العلاج بـ satri-cel أو على علاج يختاره الطبيب. وكان وسيط البقاء دون تقدم المرض 3.25 مقابل 1.77 شهراً؛ وهو يقيس المدة قبل تقدّم المرض أو الوفاة، وليس معدل شفاء ولا تنبؤاً شخصياً بالبقاء. ويحتاج العلاج إلى متابعة تخصصية لآثاره، ومنها انخفاض تعداد خلايا الدم ومتلازمة إطلاق السيتوكين (CRS) والمضاعفات المعدية المعوية.

ما ننسّقه قبل العلاج الخلوي

تنسّق Chirona إجراء تقييم تخصصي لتقارير CLDN18.2 وHER2 الكاملة، وللعلاج السابق وملاءمة الحالة، ثم تنسّق مركز العلاج وجمع الخلايا وتصنيعها ودخول المستشفى والمتابعة. ويضع الفريق أيضاً خطة لضبط المرض أثناء التصنيع، ولما سيحدث إذا تغيّرت حالة المريض.

مركز فودان الجامعي لسرطان شنغهاي (Fudan University Shanghai Cancer Center) · شنغهاي، الصين

يقدّم قسم جراحة المعدة المتخصص فيه عمليات بالمنظار وبالروبوت وإجراءات مختارة للحفاظ على الوظيفة. ويستحق النظر فيه عندما تحتاج إلى مقارنة مدى استئصال المعدة وجراحة العقد اللمفية والتوازن بين ضبط السرطان ووظيفة الأكل.

مستشفى تشونغشان، جامعة فودان (Zhongshan Hospital, Fudan University) · شنغهاي، الصين

يجمع برنامج سرطان المعدة متعدد التخصصات فيه العلاج الجراحي وغير الجراحي في خطة واحدة، مع عمل على العلاج قبل الجراحة وتقييم الاستجابة. ويفيد ذلك عندما يكون السؤال الرئيسي هو: هل نُجري العملية الآن، أم نبدأ بالعلاج، أم نعيد التقييم بعد العلاج.

مستشفى روي جين (Ruijin Hospital) · شنغهاي، الصين

يركّز قسم جراحة الجهاز الهضمي فيه، بشكل راسخ، على الجراحة طفيفة التوغل لأورام الجهاز الهضمي. ويمكن أن توضّح المراجعة مدى ملاءمة هذه المقاربة للورم، وكيف ينبغي تنسيق العملية والتعافي وباقي العلاج.

مركز إم دي أندرسون للسرطان (MD Anderson Cancer Center) · هيوستن، الولايات المتحدة

تجمع فرق سرطان الجهاز الهضمي فيه بين الجراحة والأدوية والعلاج الإشعاعي والتحليل الجزيئي، مع خيارات التجارب السريرية. ويُستحسن طلب مراجعة عند مقارنة خطة علاج مركّبة أو أدوية موجَّهة بالواسمات الحيوية أو خيارات بحثية بعد علاج سابق.

مركز ميموريال سلون كيترينغ للسرطان (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) · نيويورك، الولايات المتحدة

يستخدم جراحو المعدة فيه مقاربات بالمنظار وبمساعدة الروبوت، إضافة إلى أشكال مختلفة من استئصال المعدة. ويكون ذلك ذا صلة عندما تريد مراجعة مفصّلة للفرق بين الاستئصال الجزئي والكلي، وملاءمة الجراحة، وما تعنيه العملية للتعافي والأكل.

• يؤكّد التنظير العلوي للجهاز الهضمي مع أخذ خزعة التشخيص النسيجي. ويلزم أيضاً توفّر نسيج كافٍ لإجراء اختبارات الواسمات الحيوية.
• يقيّم التصوير المقطعي المحوسب (CT) الامتداد الموضعي والانتشار البعيد؛ وقد يساعد التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية في توضيح عمق الغزو والعقد الإقليمية في حالات مختارة.
• قد يكشف تنظير البطن للتصنيف المرحلي مع غسل الصفاق عن ترسّبات صغيرة أو خلايا سرطانية لا تُظهرها الصور، ولا سيما عند النظر في جراحة شافية لمرض أعلى خطورة.
• يساعد فحص تعداد الدم ووظائف الأعضاء وتغيّر الوزن وتقييم الحالة التغذوية في تحديد كيفية إعطاء العلاج بأمان.

لا تحسم صورة تُظهر عدم وجود نقائل واضحة قابلية إجراء الجراحة دائماً. اسأل عمّا إذا كان تصنيف مرحلي إضافي قد يغيّر الخطة قبل الالتزام بعملية كبرى.

أعراض تستدعي اهتماماً عاجلاً

قد تكون الأعراض المبكرة غير محدّدة: انزعاج مستمر في أعلى البطن، أو الشعور بالامتلاء سريعاً، أو نقص الشهية، أو تعب ناتج عن فقر الدم. ويستدعي تزايد صعوبة البلع أو نقص الوزن غير المفسّر أو القيء المتكرر إجراء فحوص. أما تقيؤ الدم أو البراز الأسود مع الوهن أو العجز عن الاحتفاظ بالسوائل فيتطلّب تقييماً عاجلاً.

ينبغي أن يبدأ الدعم التغذوي عندما يتراجع مقدار الطعام المتناول أو يبدأ الوزن بالانخفاض. ويمكن أن تجعل الوجبات الصغيرة المتكررة والمدخول المخصّص من البروتين والطاقة ومعالجة الغثيان أو صعوبة البلع إكمال العلاج أسهل. وإذا لم يكن الأكل المعتاد كافياً، فيمكن لأخصائي التغذية والفريق السريري تقييم المكمّلات أو دعم التغذية، بدلاً من الاعتماد على حِمْيات تزداد تقييداً.

بعد استئصال المعدة، قد تؤدي سرعة مرور الطعام إلى أعراض الإفراغ السريع، مثل التشنّج والإسهال والدوار أو انخفاض سكر الدم لاحقاً. وتحتاج حالات نقص الحديد وفيتامين B12 وغيرها إلى متابعة؛ ويستلزم الاستئصال الكلي للمعدة عموماً تعويضاً مستمراً لفيتامين B12. ويستدعي القيء المستمر أو الجفاف أو نقص الوزن الملحوظ أو الألم الجديد إجراء مراجعة.

تتحقّق المتابعة من النكس عند الاقتضاء، ومن آثار العلاج والتعافي التغذوي. ويعتمد الجدول على المرحلة والعلاج الذي تلقّاه المريض. وفي السرطان المتقدم، تُقرأ الصور والأعراض والوزن ونتائج المختبر معاً؛ وأي خطة تصغّر الورم لكنها تجعل الأكل مستحيلاً تحتاج إلى إعادة تقييم.

يمكن أحياناً تخفيف النزف والانسداد والألم وتجمّع السوائل بإجراءات بالمنظار أو بالعلاج الإشعاعي أو جراحية أو داعمة إلى جانب العلاج الجهازي. ويمكن لرعاية تخفيف الأعراض أن تدعم ضبط الأعراض في أي مرحلة من المرض الشديد؛ وهي لا تشترط إيقاف علاج السرطان.

الملوية البوابية والخطر المستقبلي

تُعدّ عدوى الملوية البوابية (Helicobacter pylori) عامل خطر مهمّاً، إلى جانب التدخين وبعض الحالات الموروثة. وقد يقلّل استئصال الجرثومة من الخطر المستقبلي في الحالات المناسبة، لكنه لا يُغني عن علاج سرطان قائم.

أرسل التقارير المتوفّرة لديك

• تقارير التنظير وعلم الأمراض والعمليات الجراحية، مع الموقع الدقيق للورم وتفاصيل الأنسجة المتوفّرة.
• الصور الأصلية، ونتائج تنظير البطن، ونتائج الفحص الخلوي للصفاق إن أُجري.
• تقارير HER2 وPD-L1 وMMR/MSI وCLDN18.2 كاملة، بما في ذلك الطرق والدرجات.
• تواريخ العلاجات السابقة واستجاباتها، واتجاه الوزن، وكمية الطعام المتناول، والأعراض الحالية.

اسأل: هل الهدف هو الشفاء أم ضبط المرض؟ هل يلزم تصنيف مرحلي إضافي للصفاق؟ أي واسم حيوي يغيّر الخيار الأول؟ كيف سيُحافظ على الأكل والوزن؟ وإذا كان العلاج الخلوي قيد النظر، فما الذي يجب تأكيده بالتحديد قبل السفر؟