سرطان البروستاتا

معظم سرطانات البروستاتا من السرطانة الغدية. وتقع البروستاتا أسفل المثانة، لذا قد تُنتج الزيادة الحميدة في الحجم والالتهاب والسرطان أعراضاً بولية متشابهة ومتداخلة. وقد لا يسبب السرطان المبكر أي أعراض؛ ولا ينفي تدفق البول الطبيعي وجوده.

قد يؤثر العمر والتاريخ العائلي والاستعداد الموروث في مستوى الخطر. أبلغ طبيبك عن الأقارب المصابين بسرطان البروستاتا أو الثدي أو المبيض أو البنكرياس، مع ذكر أعمارهم عند التشخيص. ولا يكفي التشخيص الجديد بحد ذاته لمعرفة ما إذا كان السرطان بطيء النمو أم عدوانياً.

• PSA واسم في الدم وليس تشخيصاً مستقلاً للسرطان. وقد تؤثر العدوى والزيادة الحميدة في الحجم والإجراءات الحديثة في النتيجة؛ لذا يهمّ اتجاه القيم والسياق السريري.
• يساعد MRI في تحديد المواضع المشتبه بها وتقييم الامتداد الموضعي. ويصف تقييم PI-RADS درجة الاشتباه في التصوير؛ وهو ليس درجة Gleason ولا مرحلة السرطان.
• تُثبت الخزعة التشخيص النسيجي والدرجة. اسأل عن المناطق التي أُخذت منها العينات، ومقدار السرطان الموجود، وما إذا كانت مراجعة أخصائي علم الأمراض قد تغيّر الخطة.
• تبحث فحوص التصنيف المرحلي عن الانتشار عندما يبرّر الخطر ذلك. ويمكن أن يضيف PSMA PET معلومات في السياقات المناسبة، لكن كل بؤرة صغيرة تحتاج إلى تفسير، لا إلى تصعيد تلقائي للعلاج.

تصف أنماط Gleason البنية المرئية تحت المجهر، وتترجم مجموعة الدرجة (Grade Group) هذه النتائج إلى خمس مجموعات. وكل من Gleason 3 + 4 و4 + 3 مجموعهما 7، لكن الكمّية الأكبر من النمط 4 في 4 + 3 تعطي تقييماً مختلفاً للخطر.

تصف المرحلة موضع السرطان: داخل البروستاتا أو خارجها، أو في العقد اللمفية الإقليمية، أو في مواضع بعيدة. وتستخدم مجموعات الخطر في المرض الموضعي أيضاً PSA والدرجة ومدى انتشار الورم. ونتيجة مجموعة الدرجة 4 لا تعادل سرطان المرحلة IV.

المراقبة النشطة خيار منظّم لمرض منخفض الخطر مناسب لحالته ولحالات أخرى مختارة. وتشمل قياس PSA وفق جدول محدد، ومراجعة سريرية، وإعادة التصوير أو الخزعة عند الاقتضاء، مع بدء العلاج إذا أُعيد تصنيف المرض. وهي تحفظ فرصة العلاج الشافي وتتجنب في الوقت نفسه آثاراً جانبية مبكرة غير ضرورية.

الانتظار اليقظ هدفه مختلف: رعاية موجَّهة نحو الأعراض عندما يُرجَّح ألا تفوق فوائد العلاج الشافي أعباءه. وينبغي أن يعكس القرار الحالة الصحية ومتوسط العمر المتوقع وتفضيلات المريض، لا العمر وحده.

الجراحة والعلاج الإشعاعي علاجان موضعيان راسخان. وقد يتطلب المرض الأعلى خطراً مقاربات مركّبة، منها العلاج الهرموني مع الإشعاع. قارن بين السيطرة على السرطان، مع أخذ تسرّب البول وآثار الأمعاء والوظيفة الجنسية واحتمال الحاجة إلى علاج لاحق في الحسبان؛ فتقنية توصيل أحدث لا تجعل أحد الخيارين أفضل تلقائياً.

قد يشير ارتفاع PSA إلى نكس كيميائي حيوي قبل أن يُظهر أي تصوير وجود آفة. ويختلف التفسير بعد استئصال البروستاتا عنه بعد العلاج الإشعاعي. تحقّق من اتجاه القيم وتواريخ العلاج وزمن مضاعفة PSA ونتائج علم الأمراض السابقة، بدلاً من اعتبار نتيجة واحدة دليلاً على مرض منتشر.

بعد استئصال البروستاتا، قد يبقى العلاج الإشعاعي الإنقاذي قادراً على تحقيق سيطرة مهمة على المرض، ويكون عموماً أكثر فعالية عند التفكير فيه وقيم PSA منخفضة. وفحص PET سلبي لا ينفي وجود مرض مجهري تلقائياً، ولا يُلغي قيمة العلاج الإنقاذي في الوقت المناسب. ويعتمد مجال الإشعاع وأي علاج هرموني مُضاف على خطر النكس.

العلاج بالحرمان من الأندروجين (ADT) يخفض التستوستيرون ويبقى أساساً من أسس العلاج في المرض المتقدم. ويمكن تحقيقه بطرق مختلفة: ناهضات GnRH أو مضاداتها أو الجراحة. ولكثير من المرضى المصابين بسرطان نقيلي حساس للهرمونات، توفر إضافة مثبّط مسار مستقبلات الأندروجين (ARPI)، وأحياناً العلاج الكيميائي، سيطرة أكثر فعالية من ADT وحده.

مقاومة الإخصاء تعني استمرار التقدم رغم كبت التستوستيرون بدرجة كافية، ولا تعني أن كل علاج مرتبط بالهرمونات يجب أن يتوقف. راجع التستوستيرون وPSA والتصوير والأعراض والأدوية السابقة معاً. وتستخدم النشرات الدوائية الأمريكية الحديثة أيضاً وصف «لم يتلقَّ تعديل مسار الأندروجين أو حساس له (mAPMN/S)» و«مقاوم له (mAPMR)»؛ وهذه تقابل الحالات التي كانت تُسمّى سابقاً المرض النقيلي الحساس للهرمونات والمرض النقيلي المقاوم للإخصاء.

يجيب الاختبار الموروث واختبار الورم عن سؤالين متصلين لكن مختلفين. وقد تؤثر نتائج BRCA وغيرها من نتائج إصلاح DNA في اختيار العلاج، كما قد تكون للنتيجة الموروثة أهمية للأقارب أيضاً. اسأل عمّا إذا كان اختبار الورم السلبي المعتمد على عيّنة الدم يستلزم اختبار الأنسجة، وعمّا إذا كان المتغيّر مُمْرِضاً وليس غير محدد الأهمية.

• لمثبّطات PARP متطلبات جينية وعلاجية خاصة بكل دواء. فاستخدام olaparib في الولايات المتحدة كعلاج أحادي يشمل المرض النقيلي المقاوم للإخصاء المصحوب بطفرة HRR والمستوفي للشروط، بعد enzalutamide أو abiraterone؛ أما جمعه مع abiraterone وprednisone أو prednisolone فيقتصر على المرض المصحوب بطفرة BRCA والمستوفي للشروط.
• كما تجيز الولايات المتحدة الآن استخدام capivasertib مع abiraterone وprednisone للبالغين المصابين بسرطان البروستاتا النقيلي mAPMN/S المصحوب بنقص PTEN، والذين يُختارون باختبار مُجاز من FDA. ونقص PTEN لا يُعادل أي تغيّر آخر في لوحة الجينات. ويستلزم الأمر متابعة مستوى الغلوكوز والإسهال والتفاعلات الجلدية.

قد يكشف الاختبار أيضاً نتائج غير شائعة ترتبط بالعلاج المناعي أو بالتجارب السريرية. راجع التغيّر الجيني المحدد والأدلة والنشرة المحلية قبل اختيار العلاج.

يقيس PSMA PET مدى التقاط هدف مرتبط بسرطان البروستاتا؛ وهو ليس اختباراً للجينات الموروثة. ويستخدم العلاج بالرابطات المشعّة جزيئاً يحمل إشعاعاً لاستهداف المرض المناسب المُعبِّر عن PSMA. ويؤثر احتياطي نخاع العظم ووظيفة الكلى والعلاج السابق واحتياطات الإشعاع كلها في مدى ملاءمة العلاج.

تشمل نشرة Pluvicto الأمريكية الحالية المرض النقيلي الإيجابي لـ PSMA من نمط mAPMN/S عند استخدامه مع ARPI. وتشمل أيضاً المرض الإيجابي لـ PSMA من نمط mAPMR بعد ARPI عندما يكون تأجيل العلاج الكيميائي بالتاكسان مناسباً، أو بعد علاج سابق بالتاكسان. ولم يعد صحيحاً وصفه ببساطة بأنه علاج لا يُستخدم إلا بعد العلاج الكيميائي أو لا يُستخدم إلا في المرض المقاوم للهرمونات فقط. ويجب أن يستوفي الاختيار المعتمد على PET شروط النشرة.

Sipuleucel-T مقاربة مختلفة: علاج مناعي خلوي ذاتي مُجاز في الولايات المتحدة لسرطان البروستاتا النقيلي المقاوم للإخصاء غير المصحوب بأعراض أو المصحوب بأعراض طفيفة. ويتطلب جمع خلايا المريض ومعالجتها. وهو ليس CAR-T، وليس بديلاً سريعاً عن علاج التقدم المصحوب بأعراض. ويجب التحقق من توفّره خارج دواعي الاستعمال المُجازة على حدة.

ناقش، قبل العلاج حيثما أمكن، التأهيل على ضبط البول والوظيفة الجنسية والخصوبة. وقد يؤثر ADT في العضلات والعظام والوزن والغلوكوز والمزاج وصحة القلب والأوعية. وقد تشمل الخطة نشاطاً مناسباً من تمارين المقاومة وتمارين تحمّل الوزن، وتقييم خطر الكسور، وضبط أي مرض قلبي أو استقلابي قائم.

تستخدم المتابعة PSA إلى جانب الأعراض والتصوير عند الاقتضاء؛ وقد لا يكشف PSA وحده كل أشكال التقدم. وألم الظهر الشديد الجديد المصحوب بضعف أو تنميل أو تغيّر في وظيفة المثانة أو الأمعاء يستلزم تقييماً عاجلاً لاحتمال انضغاط الحبل الشوكي.

• أحضر تقرير علم الأمراض الخاص بالخزعة أو الجراحة، ونتائج PSA والتستوستيرون المتسلسلة، وصور MRI وPSMA PET، والتقارير الجينية.
• اذكر أدوية العلاج الهرموني والعلاج الكيميائي ومجالات الإشعاع مع التواريخ والاستجابة والآثار الجانبية المهمة.
• اسأل: ما هدف العلاج؟ وأي نتيجة قد تغيّر التوصية؟ وماذا يعني هذا الاختيار لوظائفك اليومية وخياراتك المستقبلية؟