سرطان البنكرياس

معظم سرطانات البنكرياس من السرطانة الغدية القنوية في البنكرياس، وتنشأ من خلايا مرتبطة بالقنوات البنكرياسية. وللأورام العصبية الصمّاء وسرطانات الخلايا العنبية وغيرها من الآفات غير الشائعة بيولوجيا مختلفة. والتقرير الذي يقول «كتلة في البنكرياس» ليس بعد تشخيصاً نسيجياً كاملاً.

قد يؤدي ألم أعلى البطن أو ألم الظهر وفقدان الوزن وتغيّر الشهية واليرقان إلى إجراء فحوص. وقد يكون داء السكري الجديد أو الذي يتفاقم فجأة دليلاً آخر، لكنه لا يشخّص المرض. ويزيد التدخين والتهاب البنكرياس المزمن وبعض المتغيّرات الموروثة من الخطر. ويستلزم اليرقان المصحوب بحمّى أو قشعريرة ورجفة، أو التقيؤ المستمر، أو الألم الشديد غير المسيطر عليه تقييماً عاجلاً.

يقيّم التصوير المقطعي المحوسب بالتباين وفق بروتوكول البنكرياس الورم والأوعية المجاورة والانتشار البعيد. ويمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي أو التنظير بالموجات فوق الصوتية توضيح نتائج مختارة؛ وغالباً ما يوفّر أخذ عيّنة بالإبرة الموجَّهة بالموجات فوق الصوتية نسيجاً قبل العلاج الجهازي. وإذا أشار التصوير بقوة إلى سرطان قابل للاستئصال، يقرّر الفريق الجراحي ما إذا كانت الخزعة قبل العملية ضرورية. وقد تتطلب العيّنة غير الحاسمة مراجعة خبير أو إعادة أخذ العيّنة.

يمكن أن يساعد CA 19-9 في تحديد قيمة أساسية ومتابعة الاستجابة، لكن انسداد القناة الصفراوية قد يرفعه، وبعض الأشخاص ينتجون القليل منه أو لا ينتجونه إطلاقاً. ولا يمكن أن يحلّ محل التصوير أو الخزعة. اقرأ الاتجاه إلى جانب البيليروبين والتصريف الصفراوي والصورة السريرية.

تكمّل هذه الفئات التصنيف المرحلي TNM. وينبغي أن يراجع فريق متعدد التخصصات متخصّص في البنكرياس وذو حجم حالات كبير الصور الأصلية عندما تكون قابلية الاستئصال غير واضحة. ولا يثبت صغر القياس في التصوير بعد العلاج بحدّ ذاته أن الجراحة ستكون آمنة أو كاملة.

ناقش اختبار الخط الجرثومي حتى في غياب تاريخ عائلي لافت. فهو يبحث عن تغيّرات موروثة قد تؤثر في العلاج وفي خطر إصابة الأقارب. ويطرح التنميط الورمي سؤالاً مختلفاً: أي تغيّرات في السرطان قد توجّه اختيار دواء أو تجربة سريرية؟ وقد تدعم نتائج BRCA1/2 وPALB2 مناقشة استراتيجيات موجَّهة إلى إصلاح DNA، لكن ليست لكل تغيّر جيني الأدلة نفسها.

حمل عدد قليل من الأورام MSI-H/dMMR أو تغيّراً جينياً آخر يمكن أن يفتح مساراً علاجياً محدّداً. وتشيع طفرات KRAS، لكن المتغيّر الدقيق مهم، والنتيجة الإيجابية ليست وصفة تلقائية. اسأل ما إذا كانت النتيجة تغيّر خياراً راسخاً أم تشير إلى دراسة فقط.

في المرض القابل للاستئصال المناسب، تكون الجراحة جزءاً من خطة أوسع تشمل عادةً العلاج الكيميائي. وقد يتطلب ورم رأس البنكرياس استئصال البنكرياس والاثنا عشر، ويُسمى غالباً عملية Whipple؛ وقد تتطلب الآفات في جسم البنكرياس أو ذيله استئصال البنكرياس البعيد. ويراعي الفريق خلوّ الهوامش من المرض والعقد اللمفية والتعافي والقدرة على إتمام العلاج الجهازي.

غالباً ما يتلقى المرض القابل للاستئصال بحدّي علاجاً جهازياً أولاً، مع النظر في العلاج الإشعاعي بشكل انتقائي. ثم يبحث إعادة التصنيف المرحلي في وجود تقدّم بعيد، وفيما إذا كانت العملية يمكن أن تحقق نتيجة ذات معنى. وفي المرض المتقدم موضعياً، قد تكون إعادة التقييم بعد العلاج ذات قيمة، لكن لا ينبغي الوعد بالتحوّل إلى الجراحة.

في المرض المتقدم، تساعد ملاءمة الحالة ومستوى البيليروبين والتغذية والعلاج السابق والاعتلال العصبي في تحديد النظام العلاجي. وقد تشمل الخيارات FOLFIRINOX المعدّل، أو gemcitabine مع nab-paclitaxel، أو توليفة تحتوي irinotecan الشحمي. وليس بالضرورة أن يكون عدد الأدوية الأكبر أفضل لمن لا يتحمّلها.

في الولايات المتحدة، مُجاز استخدام irinotecan الشحمي مع oxaliplatin وfluorouracil وleucovorin كخط أول للبالغين المصابين بسرطانة غدية قنوية بنكرياسية نقيلية. وتوليفته المنفصلة مع fluorouracil وleucovorin مُجازة بعد تقدّم المرض على علاج قائم على gemcitabine. ولا يمكن استبدال irinotecan الشحمي بـ irinotecan التقليدي على قدم المساواة.

العلاج المُداوم بـ olaparib في الولايات المتحدة مخصّص للبالغين المصابين بسرطانة غدية قنوية بنكرياسية نقيلية تحمل طفرة BRCA في الخط الجرثومي ضارّة أو يُشتبه في أنها ضارّة، ولم يتقدّم المرض بعد 16 أسبوعاً على الأقل من العلاج الكيميائي بالبلاتين كخط أول، مع الاختبار التشخيصي المصاحب المطلوب. وهذا سياق علاج مُداوم، وليس علاجاً عاماً لكل نتيجة متعلقة بـ BRCA أو لمرض يتقدّم بالفعل على البلاتين.

Daraxonrasib: لمن هذا الخيار؟

Daraxonrasib مثبّط لـ RAS مُجاز في الولايات المتحدة للبالغين المصابين بسرطانة غدية قنوية بنكرياسية نقيلية بعد علاج جهازي واحد على الأقل، أو عندما لا يكون العلاج الجهازي متعدد العوامل مناسباً. ولا تشترط دواعي الاستعمال المُجازة متغيّراً معيّناً من KRAS G12. وهذا يضيف خياراً علاجياً في ظروف محدّدة؛ ولا يحلّ محل كل نظام علاجي في الخط الأول. وتستلزم السمية الجلدية والفموية والإسهال والتهاب الرئة وانثقاب الجهاز الهضمي خطة للوقاية والمتابعة.

قد يحتاج انسداد القناة الصفراوية إلى تصريف بالتنظير أو بوسيلة أخرى، خصوصاً عند الاشتباه في عدوى أو عندما يمنع اليرقان إجراء العلاج. ويستلزم التقيؤ الناتج عن انسداد مخرج المعدة تقييماً خاصاً به؛ فمجرد زيادة دواء مضاد للغثيان قد لا يعالج السبب.

قد يؤدي نقص إنزيمات البنكرياس إلى براز دهني وانتفاخ وفقدان الوزن رغم تناول الطعام. وقد يساعد تعويض إنزيمات البنكرياس والدعم الغذائي عند وجود قصور في الوظيفة الإفرازية الخارجية. ويمكن دمج إدارة داء السكري وأدوية الألم وبعض إجراءات الحصار العصبي مع علاج السرطان. أبلغ فوراً عن تورّم مؤلم في الساق أو ضيق نفس مفاجئ أو ألم في الصدر، لأن سرطان البنكرياس قد يزيد خطر الجلطات.

أنتجت اللقاحات الفردية المضادة للمستضدات الجديدة القائمة على mRNA استجابات مناعية موجَّهة للورم وطويلة الأمد في دراسات مبكرة بعد الجراحة. وشملت المتابعة المنشورة مجموعة صغيرة من المرحلة I تلقّت عدة علاجات؛ والارتباط بين الاستجابة المناعية والنكس اللاحق لا يثبت بحدّ ذاته مقدار الفائدة التي أحدثها اللقاح. وتبرّر هذه النتائج إجراء مزيد من التجارب، لا الاستبدال الروتيني للعلاج الكيميائي.

ويجري أيضاً دراسة CT041، وهو نهج علاج بالخلايا التائية CAR-T موجَّه إلى CLDN18.2، في سرطان البنكرياس. ولا يجوز تعميم موافقته التنظيمية على فئة محدّدة من سرطان المعدة/الموصل المعدي المريئي في الصين لتُطبَّق على سرطان البنكرياس. وتحتاج كل دراسة إلى مراجعة منفصلة لفئتها الدقيقة ومرحلتها ومركزها وحالة التسجيل الحالية؛ ولا ينبغي التخطيط للسفر إلا بعد تأكيد من الفريق البحثي المعالج.

تجمع المتابعة بين الأعراض والوزن والوظيفة والتصوير والواسمات الحيوية ذات الصلة. وبعد الجراحة، تتحقق أيضاً من التعافي والاحتياج إلى الإنزيمات وداء السكري. وعندما يتوقف العلاج عن النفع، ميّز بين تقدّم المرض وعدم التحمل، وأعد النظر في الهدف بدلاً من تكرار النظام العلاجي نفسه تلقائياً.

• أحضر الصور الأصلية وفق بروتوكول البنكرياس وتقارير علم الأمراض والتقييمات الجراحية، بما في ذلك الأوعية المتأثرة المذكورة بأسمائها.
• ضمّن اتجاهات البيليروبين وCA 19-9 وتفاصيل دعامة القناة الصفراوية وتواريخ العلاج والاستجابات.
• أحضر نتائج اختبار الخط الجرثومي/اختبار الورم وسجلاً للوزن وتناول الطعام وتغيّرات التبرّز والألم وأدوية السكري.

اسأل عمّا إذا كان رأي جراح متخصّص قد يغيّر الخطة، وأي فحص يهمّ قبل العلاج التالي، وأي دعم يجعل هذا العلاج قابلاً للتنفيذ.