سرطان عنق الرحم: خيارات العلاج والحفاظ على الخصوبة والرعاية المتخصصة

سجّل نسخة التصنيف المرحلي التي استُخدمت. فلا يمكن مطابقة نشرة دوائية مبنية على المرحلة FIGO 2014 III–IVA ببساطة مع كل حالة من المرحلة III وفق FIGO 2018 الحديث: فالورم الذي صُنّف IIIC بسبب العقد اللمفاوية فقط قد تكون مرحلته الموضعية الأصلية مختلفة.

قد يُعالج المرض المبكر جداً بالاستئصال المخروطي أو استئصال الرحم حسب الغزو والهوامش وعوامل الخطر الأخرى. وقد تتطلب الأورام المبكرة الأكبر حجماً جراحة أوسع نطاقاً وتقييم العقد اللمفاوية. وتدعم تجربة SHAPE العشوائية إجراء استئصال رحم أقل جذرية في أورام منخفضة الخطورة مختارة بعناية لا يزيد حجمها على 2 سم مع غزو محدود للسدى (الستروما)؛ لكن هذه النتيجة لا تعني أن كل ورم صغير تنطبق عليه هذه الشروط.

جراحة الحفاظ على الخصوبة قرار منفصل عن تقليل جذرية الجراحة. وقد يحافظ الاستئصال المخروطي أو استئصال عنق الرحم على الرحم في حالات مختارة، مع تقييم دقيق للهوامش والعقد اللمفاوية. أما استئصال الرحم، حتى البسيط منه، فيزيل الرحم ولا يحافظ على القدرة على حمل جنين.

ناقش الحفاظ على البويضات أو الأجنة والآثار المحتملة للعلاج الحوضي قبل بدء العلاج. وقد يقلّل نقل المبيضين من تعرّض المبيضين للإشعاع في مرضى مختارات، لكنه لا يضمن الخصوبة ولا يحمي الرحم من الإشعاع.

يجمع العلاج الجذري عادةً بين العلاج الإشعاعي الخارجي والعلاج الكيميائي المتزامن القائم على البلاتين والمعالجة الكثبية. وتضع المعالجة الكثبية مصدر الإشعاع قريباً من الورم، ما يتيح إيصال جرعة مركّزة مع الحد من تعرّض الأعضاء المجاورة. وهي تتطلب جدولة مسبقة وخبرة متخصصة؛ ولا يُعدّ زيادة العلاج الإشعاعي الخارجي بديلاً مكافئاً تلقائياً.

تشمل نشرة pembrolizumab الحالية في الولايات المتحدة الاستخدام مع العلاج الكيميائي الإشعاعي في سرطان عنق الرحم المتقدم موضعياً من المرحلة FIGO 2014 III–IVA. ولا يشترط هذا السياق عتبة PD-L1 CPS المستخدمة في دواعي استعماله للنكس/الانتشار النقيلي. وينبغي للفريق السريري مطابقة ما لدى الشخص فعلاً من انتشار تشريحي ومرحلة مع النشرة الدوائية.

قد يحتاج ضعف الكلى أو انسداد المسالك البولية أو فقر الدم إلى علاج قبل الخطة أو خلالها. اسأل كيف سيلتزم الفريق بالجدول الزمني للعلاج الإشعاعي، ويدير الآثار الجانبية، ويكمل مسار المعالجة الكثبية بالكامل.

اختبرت تجربة INTERLACE العشوائية إعطاء carboplatin وpaclitaxel أسبوعياً لمدة ستة أسابيع فوراً قبل العلاج الكيميائي الإشعاعي المعتاد في مجموعة محددة من المرضى المتقدم موضعياً، ووجدت تحسّناً في نتائج البقاء. ويدعم ذلك مناقشة استراتيجية تحريضية محددة للمرضى المناسبين، بدلاً من إعطاء مسار كيميائي عشوائي قبل الإشعاع.

يختلف مجتمع هذه التجربة وتسلسلها العلاجي عن الدراسات التي تجمع العلاج المناعي مع العلاج الكيميائي الإشعاعي. ولم يثبت تلقائياً أن الجمع بين كل الأساليب الواعدة معاً أفضل. وينبغي للفريق أن يوضح الأدلة التي تناسب الحالة، وكيفية تجنّب تأخير العلاج الموضعي الجذري.

حدّد أولاً ما إذا كان المرض نكساً حوضياً معزولاً، أو انتشاراً محدوداً، أو تقدّماً أوسع نطاقاً. وتُعدّ مجالات الإشعاع السابقة وجرعاته معلومات أساسية. وقد تبقى حالات مختارة من النكس الموضعي مرشحة للجراحة الإنقاذية أو إعادة الإشعاع التخصصي؛ وقد تكون هذه إجراءات معقّدة ذات تأثيرات وظيفية كبيرة.

• في الولايات المتحدة، يُجاز استخدام pembrolizumab مع العلاج الكيميائي، مع bevacizumab أو بدونه، لمرض مستمر أو ناكس أو نقيلي مع PD-L1 CPS ≥1 باستخدام اختبار مُصرّح به من FDA. كما يتطلب دواعي استعماله كعلاج أحادي CPS ≥1 وتقدّم المرض أثناء العلاج الكيميائي أو بعده.
• في الاتحاد الأوروبي، يُعدّ العلاج الأحادي بـcemiplimab خياراً مُجازاً للبالغين المصابين بسرطان عنق الرحم الناكس أو النقيلي الذي يتقدم أثناء العلاج الكيميائي بالبلاتين أو بعده، دون عتبة لـPD-L1 في دواعي الاستعمال هذه. والموافقات التنظيمية في المناطق المختلفة غير قابلة للتبادل.
• يُجاز في الولايات المتحدة tisotumab vedotin (Tivdak)، وهو مركّب جسمي-دوائي، للبالغين المصابين بسرطان عنق الرحم الناكس أو النقيلي الذي يتقدم أثناء العلاج الكيميائي أو بعده. ويلزم إجراء فحوص للعين والرعاية الوقائية للعين؛ كما يحتاج النزيف واعتلال الأعصاب إلى متابعة.

تتطلب ملاءمة استخدام bevacizumab اهتماماً خاصاً بالنزيف وخطر الناسور والالتئام والأنسجة التي سبق تعريضها للإشعاع. كما تؤثر العلاجات المناعية السابقة ووظائف الأعضاء وأي نتائج ورمية قابلة للاستهداف في الخيار التالي.

Cadonilimab: مسار علاجي متاح في الصين

يستهدف Cadonilimab كلاً من PD-1 وCTLA-4. وتشمل معلومات وصفه في الصين الاستخدام في الخط الأول مع paclitaxel والعلاج الكيميائي بالبلاتين، مع bevacizumab أو بدونه، لسرطان عنق الرحم المستمر أو الناكس أو النقيلي، والعلاج الأحادي بعد فشل البلاتين في المرض الناكس/النقيلي. ولا تتطلب دواعي الاستعمال هذه إيجابية PD-L1. وتبقى العلاجات المناعية السابقة وأمراض المناعة الذاتية ومخاطر التوليفة الكاملة عوامل مهمة، بما في ذلك الالتهاب المرتبط بالمناعة في أعضاء مثل الرئتين أو الأمعاء. وتنظّم Chirona مراجعة الأهلية المتخصصة وتنسّق العلاج في المستشفى الشريك المختار.

Fudan University Shanghai Cancer Center · شنغهاي، الصين

يوفّر جراحة عنق الرحم الحافظة على الخصوبة والمعالجة الكثبية لأورام النساء، بما في ذلك العلاج الخلالي. ومن الأسئلة المفيدة: هل يمكن الحفاظ على الرحم، وكيف سيُنجز مسار العلاج الإشعاعي كاملاً.

MD Anderson Cancer Center · هيوستن، الولايات المتحدة

تدعم خدمات أورام النساء وخدمات الخصوبة في الأورام مراجعة أولويات العلاج والإنجاب. اطلب تقييم الخيارات الجراحية والإشعاعية معاً.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · نيويورك، الولايات المتحدة

يوفّر رعاية متعددة التخصصات لسرطان عنق الرحم وجراحة حافظة على الخصوبة لحالات مبكرة مختارة. ويمكن أن توضح المراجعة مدى الجراحة وتقييم العقد اللمفاوية والعلاج بعد النكس.

يكشف اختبار HPV والفحص الخلوي لعنق الرحم عن الخطر أو عن تشوّهات خلوية. ويتيح تنظير المهبل أخذ خزعة موجّهة؛ وقد تلزم عيّنة استئصالية مثل الخزعة المخروطية لتقييم الغزو والهوامش. ولا تُعدّ CIN أو الآفة السابقة للسرطان عالية الدرجة سرطاناً غازياً تلقائياً.

النوعان الغازيان الرئيسيان هما السرطانة الحرشفية الخلوية والسرطانة الغدية. وبعض السرطانات الغدية غير مرتبط بـHPV، كما تحتاج السرطانات العصبية الصمّاء النادرة إلى خطة مختلفة. اطلب تحديد النمط النسيجي بدقة وعمق الغزو والغزو الوعائي اللمفاوي والهوامش، بدلاً من الاعتماد على عبارة «سرطان عنق الرحم» وحدها.

يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض في تقييم المدى الموضعي؛ وقد يقيّم التصوير المقطعي أو PET/CT العقد اللمفاوية والمواضع البعيدة. وتسهم الفحوص السريرية ووظائف الكلى وعلم الأمراض في وضع الخطة. ويجيب التصوير والخزعة عن أسئلة متكاملة.

تنشأ معظم حالات سرطان عنق الرحم بعد عدوى مستمرة بأنواع HPV عالية الخطورة. وHPV شائع، ومعظم حالات العدوى لا تتحول إلى سرطان. ولا يمكن لنتيجة إيجابية أن تحدد وقت اكتساب العدوى، ولا أن يُستخلص منها أي استنتاج عن الشريك. ويقي التطعيم والفحص من كثير من حالات السرطان، لكن التطعيم لا يعالج ورماً قائماً.

يحتاج النزيف بعد الجماع أو بين الدورات الشهرية أو بعد انقطاع الطمث، والإفرازات غير المعتادة، وألم الحوض إلى تقييم. وقد لا تكون للمرض المبكر أي أعراض. أما النزيف الغزير مع الدوار أو الألم الشديد أو صعوبة التبول فيتطلب رعاية عاجلة بدلاً من انتظار موعد الفحص التالي.

قد يسبب العلاج الحوضي تغيّرات في الأمعاء والمثانة، وجفاف المهبل أو تضيقه، وانقطاع الطمث المبكر، والوذمة اللمفية. اسأل عن رعاية قاع الحوض وإعادة تأهيل المهبل وعلاج الأعراض. وينبغي أن تراعي خطة العلاج الراحة والموافقة؛ فالألم أو النزيف أثناء النشاط الجنسي يستحق التقييم.

أبلغ عن أي نزيف جديد أو ألم مستمر في الحوض أو الظهر أو تورّم في الساق أو صعوبة في التبول أو فقدان وزن غير مبرَّر بين المواعيد المقررة. وتراجع المتابعة كلاً من النكس وآثار العلاج؛ ويعتمد الفحص المناسب على العَرَض والعلاج السابق، لا على التقويم وحده.

• أحضر تقرير علم الأمراض للخزعة/المخروط، ونسخة FIGO المذكورة والمرحلة، وصور MRI/PET، ونتائج العقد اللمفاوية.
• بعد العلاج الإشعاعي، احصل على خطة العلاج الإشعاعي الخارجي والمعالجة الكثبية كاملة وعلى سجلات الجرعات.
• ضمّن الأدوية الجهازية السابقة والاستجابة وPD-L1 أو الفحوص الأخرى ذات الصلة، وأولويات الخصوبة أو الوظائف.