الساركوما الرحمية: أكّد النوع وقارن بين خيارات علاجك

تنشأ هذه السرطانات في عضلة الرحم أو الأنسجة الداعمة. وتنشأ الساركوما العضلية الملساء (LMS) في العضلات الملساء؛ والساركوما السدوية الباطنية الرحمية منخفضة الدرجة (LG-ESS) غالباً ما تكون حساسة للهرمونات، بينما يتصرف النمط عالي الدرجة (HG-ESS) بشكل مختلف. ويحتوي الورم الغدي اللحمي على سدى خبيثة إلى جانب غدد حميدة عادةً.

قد يجمع أخصائي نسيج الساركوما بين مظهر النسيج والكيمياء النسيجية المناعية واختبارات جزيئية مختارة. وقد تساعد تغيّرات YWHAE أو BCOR في تصنيف الساركوما السدوية الباطنية الرحمية عالية الدرجة. ويتطلب «سرطان الرحم اللحمي غير المتمايز» استبعاد تشخيصات أكثر تحديداً؛ وورم العضلات الملساء ذو الاحتمال الخبيث غير المؤكد (STUMP) ليس ساركوما عضلية ملساء تلقائياً.

تُصنَّف الساركوما السرطانية كسرطانة رغم اسمها ومظهرها المختلط. ولا ينبغي استعارة تصنيفها المرحلي وعلاجها الجهازي من LMS أو ESS.

في المرض القابل للجراحة والمحصور في الرحم، يكون استئصال الرحم مع بقاء العينة سليمة أمراً محورياً. ولا يُنظر في المقاربة طفيفة التوغل إلا عندما يمكن الحفاظ على الإزالة الورمية. ويكون الاستئصال الجهازي الروتيني للعقد اللمفية غير ضروري عموماً عندما لا تكون العقد مشتبهاً فيها؛ أما العقد غير الطبيعية والآفات المشتبه فيها الأخرى فتستلزم التقييم.

استئصال المبيضين قرار منفصل. وتهمّ حالة انقطاع الطمث والمرحلة والنسيج المرضي وحساسية الهرمونات؛ وقد تناقش مريضات مختارات في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث الحفاظ عليهما. والحفاظ على المبيضين يحافظ على الوظيفة الهرمونية، لكن استئصال الرحم يظل يلغي القدرة على الحمل. والعلاج الحافظ على الرحم استثنائي ويستلزم مركزاً تخصصياً.

يُفتّت الاستئصال الآلي المفتّت (power morcellation) النسيج وقد ينشر خباثة غير مشتبه فيها. وتستثني توصية FDA السرطان المعروف أو المشتبه فيه من استخدامه؛ وكيس الاحتواء لا يحوّله إلى عملية سرطانية مناسبة. وإذا اكتُشفت الساركوما بعد جراحة الأورام الليفية أو بعد التفتّت، أحضر تقرير العملية الأصلي وكل تقارير النسيج المرضي لإعادة التصنيف المرحلي فوراً ومناقشة جراحة استكمالية.

الساركوما العضلية الملساء من المرحلة I والمستأصلة بالكامل لا تستلزم تلقائياً علاجاً كيميائياً أو علاجاً إشعاعياً على الحوض. ولم يُثبت العلاج المساعد الروتيني فائدة في البقاء في هذه الحالة. وتغيّر المرحلة الأعلى والمرض المتبقي والهوامش وتمزق الورم مسار المناقشة؛ وتعني المراقبة فحوصاً مجدولة، لا إنهاءً للرعاية.

ينبغي أن تتلقى LG-ESS وHG-ESS والورم الغدي اللحمي توصية خاصة بكل نمط فرعي. وقد يُناقش العلاج الهرموني في LG-ESS إيجابية مستقبلات الهرمونات وفي مرحلة أعلى. وقد يستدعي المرض عالي الدرجة ذو خطر النكس الكبير علاجاً كيميائياً أو إشعاعاً موضعياً مختاراً، لكن التوصيات وقوة الأدلة تختلف بين الأدلة الإرشادية. اسأل عن أي خطر يعالجه العلاج المقترح وما الفائدة المدعومة فعلاً.

في الساركوما العضلية الملساء غير القابلة للاستئصال أو النقيلية، يوازن اختيار العلاج بين ضبط الورم والملاءمة ووظيفة القلب والكبد والأدوية السابقة والحاجة إلى تقليص الورم. ومن بين الخيارات العلاج القائم على doxorubicin والتركيبات القائمة على gemcitabine؛ والتركيبة الأكثر كثافة لا تناسب الجميع.

ضمّت تجربة LMS04 العشوائية حالات ساركوما عضلية ملساء رحمية وساركوما أخرى في الأنسجة الرخوة متقدمة ولم تُعالج سابقاً. وقد حسّن doxorubicin مع trabectedin يليه العلاج المُداوم بـ trabectedin البقاء الكلي مقارنةً بـ doxorubicin وحده، مع سمية أكثر وتخفيضات في الجرعة. وهذا يدعم مناقشة مهمة في الخط الأول لمرضى مناسبين، لكنه لا يثبت الفائدة كعلاج روتيني بعد الجراحة الجذرية.

الأدلة والإجازة سؤالان مختلفان: فدواعي استخدام trabectedin الحالية في الولايات المتحدة تغطي الساركوما العضلية الملساء أو الساركوما الشحمية غير القابلة للاستئصال أو النقيلية بعد نظام سابق يحتوي على أنثراسيكلين. والتركيبة المدعومة بدليل إرشادي في الخط الأول لا تحمل تلقائياً الوضع نفسه على بطاقة الدواء في كل بلد. ويعتمد اختيار الخطوط اللاحقة أيضاً على التعرّض السابق والتحمّل.

في LG-ESS الناكسة أو النقيلية، يكون العلاج الصمّي غالباً محورياً عندما تدعمه المستقبلات. ويمكن النظر في مثبطات الأروماتاز مثل letrozole أو في بروجستين. وفي شخص لديه مبيضان عاملان، يحتاج تثبيط الأروماتاز إلى خطة لتثبيط المبيض أو استئصاله. وتنتمي صحة العظام وأعراض المفاصل وآثار انقطاع الطمث إلى المتابعة.

tamoxifen ليس بديلاً قابلاً للتبادل: فهو ممنوع في LG-ESS بسبب تأثيره الإستروجيني المحتمل في هذا المرض. كذلك يستلزم العلاج الإستروجيني في انقطاع الطمث استشارة أورامية محددة. والساركوما السدوية عالية الدرجة ليست مجرد نسخة أسرع نمواً من LG-ESS الحساسة للهرمونات؛ فيجب أن يوجّه تشخيصها الجزيئي وملف مستقبلاتها خطة علاج جهازي منفصلة.

في الورم الغدي اللحمي، اسأل تحديداً عن فرط النمو اللحمي والغزو والهوامش والانتشار. وفرط النمو اللحمي يحدّد حالة أكثر شراسة. والجراحة هي أساس علاج المرض الموضعي؛ ولا يمكن اختيار العلاج بعد الجراحة أو عند النكس من كلمة «ورم غدي لحمي» وحدها. والأدلة محدودة، لذا ينبغي أن يشرح الفريق لماذا تكون المراقبة أو العلاج الصمّي أو العلاج الكيميائي مناسباً للورم الفردي.

قد يكون للأورام الرحمية الميزنشيمية النادرة هدف علاجي مختلف. فعلى سبيل المثال، يُجاز في الولايات المتحدة استخدام nab-sirolimus (FYARRO) للبالغين المصابين بورم PEComa الخبيث المتقدم موضعياً غير القابل للاستئصال أو النقيلي. وهذا خيار خاص بتشخيص محدد، وليس دواءً لكل سرطانات الرحم اللحمية. ويكون التحليل الجزيئي مفيداً عندما يستطيع توضيح تشخيص غير مؤكد أو تحديد نتيجة قابلة للاستهداف بشكل واقعي.

Fudan University Shanghai Cancer Center · شنغهاي، الصين

يشمل فريقه المختص بأمراض النساء رعاية أورام نادرة مثل الساركوما الرحمية. وأولويات المراجعة هي النسيج المرضي الدقيق وخطة جراحية أو دوائية منسّقة.

MD Anderson Cancer Center · هيوستن، الولايات المتحدة

يعالج مركزه لأورام النساء السرطانات اللحمية النسائية. ويمكن للمراجعة أن توضح الفريق التخصصي اللازم لتأكيد النسيج المرضي وتسلسل الجراحة والأدوية.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · نيويورك، الولايات المتحدة

لديه مسار رعاية مخصص للساركوما الرحمية يشمل الجراحة والأدوية والعلاج الإشعاعي. ويمكن للمراجعة أن تقارن هذه الخيارات بحسب النمط الفرعي المحدد والعلاج السابق.

يستلزم النزف بعد انقطاع الطمث، أو النزف غير المعتاد بين الدورات، أو الضغط الحوضي، أو كتلة متضخمة تقييماً. وقد تسبب الأورام الليفية أعراضاً مشابهة. ويساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي للحوض في توصيف الكتلة، لكن التصوير وحده لا يثبت نسيجها المرضي الدقيق. وقد لا تمثّل عينة بطانة الرحم ورماً عميقاً في جدار العضلة؛ ويستلزم القلق المستمر مزيداً من التقييم حتى بعد عينة مطمئنة.

يقيّم التصنيف المرحلي الرحم والحوض والبطن والعقد والأعضاء البعيدة، بما في ذلك الرئتان. وفي نظام FIGO للساركوما العضلية الملساء والساركوما السدوية، تقتصر المرحلة I على الرحم، وتمتد المرحلة II إلى الحوض، وتشمل المرحلة III أنسجة البطن أو العقد الإقليمية، وتشمل المرحلة IV غزو المثانة/المستقيم أو الانتشار البعيد. وللورم الغدي اللحمي تقسيمات فرعية مختلفة للمرحلة I مبنية على الغزو. ونظام FIGO لسرطانة بطانة الرحم ليس بديلاً عنه.

قد يبرّر نكس محدود في الحوض أو الرئة مراجعة لإجراء جراحة كاملة أو مقاربة موضعية أخرى. وتهمّ توزّع المرض والوقت منذ العلاج والنمط الفرعي والتكلفة الوظيفية المتوقعة. أما المرض الواسع فيستلزم غالباً علاجاً جهازياً، مع علاج موضعي للأعراض. وصورة تُظهر آفات قليلة لا تثبت بحد ذاتها أن الجراحة ستكون شافية.

تجمع المتابعة بين مراجعة الأعراض والفحص والتصوير المخصص بحسب الخطر والنمط الفرعي. ناقش خطة طويلة الأمد بدلاً من افتراض أن الشعور بالتحسن ينفي النكس. وأبلغ عن أي نزف جديد أو ألم حوضي مستمر أو انتفاخ بطني أو أعراض تنفسية. وتستحق انقطاع الطمث والانزعاج الجنسي وفقدان الخصوبة والإرهاق المرتبط بالعلاج دعماً فعّالاً، إلى جانب تحرّي السرطان.

• تقرير النسيج المرضي الكامل والشرائح أو الكتل، بما في ذلك ER/PR وأي نتائج جزيئية.
• تقرير العملية: الإزالة السليمة مقابل التفتّت، والهوامش، والرحم أو المبيضان المحتفظ بهما، وأي مرض متبقٍ ظاهر.
• صور الحوض والصدر/البطن الأصلية، مع التواريخ وصور المقارنة السابقة.
• الأنظمة الدوائية السابقة وتواريخ العلاج والاستجابة والسمية الرئيسية والأولويات الحالية للوظيفة أو الخصوبة.

إذا ذكر التقرير الساركوما السرطانية، فإن دليل سرطان بطانة الرحم يشرح الإطار العلاجي الأكثر صلة.