سرطان بطانة الرحم: الجراحة والعلاج المناعي وخيارات الخصوبة

يميّز إطار ESGO–ESTRO–ESP لعام 2025 بين NSMP منخفض الدرجة وإيجابي مستقبلات الإستروجين، و NSMP عالي الدرجة أو سلبي مستقبلات الإستروجين. وتتبع الأورام المتعددة المصنِّفات ترتيباً هرمياً: فقد يحظى تغيّر POLE المؤهَّل بالأولوية؛ وقد يحظى نقص إصلاح عدم التطابق بالأولوية على شذوذ p53 المصاحب. ولا ينبغي تقديم الفحص غير المكتمل على أنه تصنيف جزيئي كامل.

تُزيل الجراحة عادةً الرحم وقناتي فالوب والمبيضين، مع تقييم للعقد معدَّل بحسب المخاطر. وقد يوفّر تخطيط العقدة الحارسة معلومات التصنيف المرحلي مع تقليل الاستئصال غير الضروري للعقد لدى المرضى المناسبين. وتحدّد ملاءمة الحالة للجراحة واحتمال الانتشار شكل الخطة؛ ويحتاج بعض المرضى الأصغر سناً إلى مناقشة منفصلة حول الحفاظ على المبيض.

يحتاج بعض المرضى ذوي المخاطر المنخفضة إلى المتابعة فقط بعد الجراحة. وتركّز المعالجة الكثبية المهبلية العلاج على قبة المهبل؛ ويغطي الإشعاع الخارجي مساحة أوسع؛ ويعالج العلاج الكيميائي خطر النكس الجهازي. ويساعد التصنيف الجزيئي والغزو الوعائي اللمفي والمرحلة في الاختيار بين هذه الخيارات. ولا يحدّد واسم الإنذار السيئ بمفرده نظاماً علاجياً شاملاً واحداً.

قد يبقى للمرضى الذين لا يمكنهم إجراء الجراحة خيار إشعاعي جذري، بما في ذلك المعالجة الكثبية. وينبغي أن يميّز التقييم بين عدم القدرة على تحمّل الجراحة والسرطان الذي لا يمكن علاجه بنية الشفاء.

يُنظر إلى العلاج الحافظ على الخصوبة أساساً في حالات مختارة بعناية من السرطانة البطانية الرحمية من الدرجة 1 المحصورة في بطانة الرحم، دون غزو للعضلة الرحمية أو سمات مقلقة أخرى. ومراجعة علم الأمراض لدى خبير والتصوير أمران جوهريان. ولا يمكن للحالات الأعلى درجة أو غير البطانية الرحمية أو ذات الخطر الوراثي أن تتبع المسار نفسه ببساطة.

قد يستخدم العلاج الاستئصال بالمنظار الرحمي مع البروجستينات الفموية و/أو جهاز رحمي يحتوي على levonorgestrel. وتلزم خزعات متكررة من بطانة الرحم لتأكيد الاستجابة؛ فالتصوير الطبيعي أو تحسّن النزف غير كافٍ. واتفقوا مسبقاً على ما سيحدث في حال عدم الاستجابة أو التقدم أو النكس، وناقشوا الجراحة النهائية بعد إتمام الإنجاب.

تساعد حالة MMR في تفسير الفائدة المتوقعة والأنظمة المتاحة، لكنها ليست قاعدة تجعل كل سرطان بحالة pMMR غير مؤهَّل للعلاج المناعي. وتشمل الخيارات الأمريكية الحالية للبالغين المصابين بسرطان بطانة الرحم المتقدم أولياً أو الناكس استخدام pembrolizumab أو dostarlimab مع carboplatin/paclitaxel ثم الدواء المناعي المقابل وحده، دون قصر هذه الدواعي المركّبة على dMMR وحدها.

يقتصر تركيب durvalumab الأمريكي مع carboplatin/paclitaxel، ثم durvalumab، على مرض dMMR. وهذه الأدوية بدائل داخل أنظمتها الخاصة، وليست علاجات تُجمع مع بعضها. ويجب مراجعة الأدلة والعلاج السابق وأمراض المناعة الذاتية وتاريخ الزرع.

قد يُعالج نكس مهبلي أو حوضيّ معزول أحياناً بالجراحة أو الإشعاع، تبعاً للإشعاع السابق ومدى المرض. ويمكن لخزعة جديدة أن تؤكد النكس وتوفّر مادة للاختبارات. أما النكس الواسع فيتطلب عادةً علاجاً جهازياً، مع رعاية موضعية موجَّهة للأعراض عند الحاجة.

بالنسبة إلى البالغين المصابين بسرطان بطانة الرحم المتقدم بحالة MSI-H/dMMR الذي يتقدم بعد علاج جهازي سابق ولم تعد الجراحة الشافية أو الإشعاع مناسبان، يشمل الملصق الأمريكي pembrolizumab وحده. ولدى dostarlimab وحده داعٍ للاستعمال في مرض dMMR الناكس/المتقدم الذي يتقدم أثناء نظام يحتوي على البلاتين أو بعده، وكذلك عندما تكون الجراحة الشافية أو الإشعاع غير مناسبين.

في المرض المتقدم بحالة pMMR/غير MSI-H الذي يتقدم بعد علاج جهازي سابق ولا تكون الجراحة الشافية أو الإشعاع مناسبان له، يُعدّ lenvatinib مع pembrolizumab المُجاز في الولايات المتحدة خياراً. وتتطلب إعادة استخدام العلاج المناعي بعد التقدم على تركيبة سابقة تحتوي على علاج مناعي مبرراً محدَّداً؛ ولا تحسم التجارب الأقدم هذا التسلسل تلقائياً.

قد يكون العلاج الهرموني مناسباً لسرطانات متقدمة مختارة إيجابية مستقبلات الهرمونات، أقل درجة، وأبطأ نمواً. وتهمّ حالة المستقبلات والأعراض ووتيرة المرض؛ ويختلف هذا النهج عن العلاج العاجل لمرض سريع التقدم يهدد الأعضاء.

تدعم دراسة عشوائية من المرحلة II إضافة trastuzumab إلى carboplatin/paclitaxel في السرطانة المصلية الرحمية المتقدمة أو الناكسة الإيجابية لـ HER2. وهذه أدلة تخص مجموعة نسيجية محدَّدة، لا كل سرطان بطانة الرحم. وبشكل منفصل، تشمل الموافقة الأمريكية المعجّلة غير الخاصة بنوع ورمي لـ trastuzumab deruxtecan البالغين المصابين بأورام صلبة غير قابلة للاستئصال/نقيلية بحالة HER2 IHC 3+ بعد علاج جهازي سابق دون بديل مُرضٍ. وهذان علاجان مختلفان بقواعد أهلية مختلفة.

مركز شنغهاي للسرطان التابع لجامعة فودان · شنغهاي، الصين

يجمع قسم أمراض النساء فيه الجراحة والإشعاع والأدوية في رعاية متعددة التخصصات. ويمكن للمراجعة أن تتناول العلاج بعد الجراحة واحتياجات مختارة للحفاظ على الخصوبة.

مركز MD Anderson للسرطان · هيوستن، الولايات المتحدة

يوفّر خدمات الأورام النسائية وخدمات الخصوبة المتعلقة بالسرطان. ويمكن للفريق مراجعة علاج السرطان إلى جانب الأولويات الإنجابية وخيارات البحث السريري.

مركز Memorial Sloan Kettering للسرطان · نيويورك، الولايات المتحدة

يراجع علم الأمراض والتصوير لإصدار آراء طبية ثانية، ويوفّر رعاية جراحية معدَّلة بحسب المخاطر. ومن الأسئلة المفيدة تقييم العقد والنهج الجراحي وما إذا كان هناك حاجة إلى مزيد من العلاج.

السرطانة البطانية الرحمية هي النوع النسيجي الأكثر شيوعاً. أما الأورام المصلية والخلايا الصافية وغير المتمايزة/منزوعة التمايز والسرطانة اللحمية فتتطلب تفسيراً مرضياً مستقلاً. وتُدار السرطانة اللحمية الرحمية ضمن مسارات سرطانة بطانة الرحم عالية الخطورة؛ ولا ينبغي الخلط بينها وبين ساركوما العضلات الملساء الرحمية.

اسأل عن إصدار FIGO الوارد في تقريرك. ويُدرج FIGO 2023 بيولوجيا الورم إلى جانب التشريح. وقد يؤثر كل من غزو العضلة الرحمية وارتباط عنق الرحم والغزو الوعائي اللمفي (LVSI) والعقد ومواضع الانتشار والنتائج الجزيئية في تقييم المخاطر. ولا يعني تغيّر اسم المرحلة بين نظامين بالضرورة أن السرطان قد تقدم.

يستحق النزف بعد انقطاع الطمث، أو النزف بين الدورات، أو تغيّر نمط النزف، تقييماً. وقد تكون لهذه الأعراض أسباب حميدة، لكن التصوير بالموجات فوق الصوتية وحده لا يُثبت التشخيص النسيجي. ويتيح أخذ عينة من بطانة الرحم، أحياناً بتوجيه من منظار الرحم، لطبيب علم الأمراض البحث عن السرطان.

يفحص اختبار Pap عنق الرحم، وهو ليس اختباراً موثوقاً للكشف عن سرطان بطانة الرحم. وقد تزيد السمنة والتعرّض المطوَّل للإستروجين دون معارضة كافية بالبروجسترون ومتلازمة Lynch من الخطر. ولا يحتاج الشخص إلى وجود هذه العوامل للإصابة بالمرض.

لا يعني نقص إصلاح عدم التطابق (MMRd) تلقائياً وجود متلازمة Lynch. ويساعد نمط فقدان البروتين، ومثيلة MLH1 عند الاقتضاء، والتاريخ الشخصي/العائلي، واختبار الخط الجرثومي في التمييز بين التغيّرات المكتسبة والخطر الموروث. وقد تؤثر نتيجة وراثية مؤكدة في مراقبة سرطان القولون والمستقيم وسرطانات أخرى للمريض وأقاربه.

ينبغي أن تتناول المتابعة النزف الجديد، أو ألم الحوض، أو السعال المستمر، أو تغيّر الوزن غير المفسَّر، فضلاً عن أعراض انقطاع الطمث والصحة الجنسية وتورّم الساقين بعد علاج العقد. وأحضر علم الأمراض الجراحي الكامل والتقارير الجزيئية وخطة الإشعاع وتاريخ الأدوية إلى أي استشارة جديدة. واسأل أي النتائج سيغيّر العلاج الآن بدلاً من طلب كل اختبار متاح.

يتطلب lenvatinib متابعة ضغط الدم ووظيفة الكلى والسميات الأخرى. وقد يسبب العلاج المناعي مشكلات التهابية في أعضاء متعددة، ويمكن أن يسبب trastuzumab deruxtecan التهاباً في الرئة. وينبغي الإبلاغ سريعاً عن ضيق النفس الجديد أو الإسهال الشديد أو الوهن الملحوظ، بدلاً من انتظار التصوير المقرر التالي.