سرطان الكبد

يركّز هذا الدليل على السرطانة الكبدية الخلوية (HCC)، وهي أكثر سرطانات الكبد الأولية شيوعاً لدى البالغين. تنشأ سرطانة الأقنية الصفراوية داخل الكبد في الأقنية الصفراوية، أما وجود سرطان القولون والمستقيم أو سرطان الثدي في الكبد فهو سرطان نقيلي من موضعه الأصلي. وتحتاج الأورام المختلطة والأنواع الأندر إلى مراجعة متخصصة في علم الأمراض.

غالباً ما تنشأ السرطانة الكبدية الخلوية في سياق التهاب الكبد B أو C المزمن، أو التشمّع الكبدي، أو إصابة كبدية مرتبطة بالكحول، أو مرض كبدي استقلابي. وقد تحدث أيضاً دون تشمّع كبدي. وقد لا تسبب المرحلة المبكرة أي أعراض؛ أما المشكلات اللاحقة فقد تشمل انزعاجاً في أعلى يمين البطن، أو قلة الشهية، أو فقدان الوزن، أو اليرقان، أو انتفاخ البطن. وتغيّر الأعراض قد يعبّر عن السرطان أو عن مرض الكبد أو عن كليهما.

لدى فئات محددة عالية الخطر، مثل المصابين بتشمّع الكبد أو بحالات معينة من التهاب الكبد B المزمن، يمكن أن تؤكّد النتائج المميزة في التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) متعدد الأطوار بالصبغة وجود السرطانة الكبدية الخلوية دون خزعة. ولا ينطبق هذا الاستثناء على كل عقدة كبدية ولا على كل مريض. وقد يستلزم التصوير غير النمطي، أو التشخيص الأساسي غير المؤكد، أو الاشتباه بسرطان مختلط، أخذ عيّنة نسيجية.

يفيد AFP في سياقه، لا كحكم منفرد. فبعض حالات السرطانة الكبدية الخلوية لا ترفع AFP، وثمة حالات أخرى قد ترفعه. وينبغي أن يوثّق التصوير عدد الأورام وأحجامها، والغزو الوعائي، والانتشار خارج الكبد، وحالة الكبد الأساسي. وتساعد الصور السابقة على التمييز بين تغيّر حقيقي واختلافات في تقنية التصوير.

Child-Pugh و ALBI طريقتان لوصف المخزون الكبدي، وليسا مرحلتين للسرطان. وقد يحتاج شخصان لديهما ورم متشابه إلى علاجين مختلفين، لأن أحدهما مصاب بمرض كبدي جيد التعويض، والآخر يعاني استسقاءً متكرراً أو اعتلالاً دماغياً.

يستخدم تدبير السرطانة الكبدية الخلوية عادةً إطار برشلونة السريري لسرطان الكبد (BCLC)؛ وتستخدم الصين أيضاً نظام CNLC. وتجمع هذه المقاربات بين امتداد الورم ووظائف الكبد والحالة الوظيفية. ويستطيع TNM وصف الانتشار التشريحي، لكن اسم المرحلة وحده لا يكفي لاختيار العلاج. اسأل عن النظام المستخدم قبل مقارنة آراء مراكز مختلفة.

قد يكون الهدف علاجاً موضعياً كاملاً، أو ضبط المرض أثناء انتظار تقييم الزرع، أو تقليص الورم للسماح بإجراء لاحق، أو ضبط المرض على مدى أطول. ويمكن أن تتغير هذه الأهداف بعد الاستجابة أو بعد تدهور وظائف الكبد. وتساعد المراجعة متعددة التخصصات على الموازنة بين أولويات الكبد وأولويات السرطان.

قد يكون الاستئصال الجراحي مناسباً عندما يسمح نمط الورم والمخزون الكبدي بإزالة آمنة. ويمكن للاستئصال الموضعي الحراري أن يعالج أوراماً صغيرة مختارة، ولا سيما عندما تكون الجراحة غير مناسبة؛ وقد يحدّه القرب من الأوعية الدموية الكبرى أو الأقنية الصفراوية أو أعضاء أخرى. ولا يحدّد حجم الورم وحده، ولا إمكان تنفيذ إجراء تقنياً، الخيار الأفضل.

لمرضى مختارين، يمكن أن يعالج الزرع كلٌّ من السرطانة الكبدية الخلوية ومرض الكبد الأساسي الشديد. وتشمل الأهلية سلوك الورم وامتداده، والصحة العامة، ومعايير الزرع المنطبقة. ويختلف توفّر المتبرعين، وقواعد توزيع الأعضاء، ومتطلبات التقييم بحسب البلد والنظام المحلي. ولا يعني الدخول في التقييم أن الزرع متاح لهذا الشخص أو مناسب له.

يوصّل العلاج الكيميائي بالانصمام الشرياني (TACE) الدواء عبر الشرايين المغذّية للورم ويقلّل تدفّق الدم فيها. ويستخدم الانصمام الإشعاعي كريات دقيقة مشعّة، غالباً الإيتريوم-90 (Y-90)؛ ويقيّم التخطيط التشريح الشرياني، ووصول الجزيئات إلى أعضاء غير مقصودة، والجرعة الإشعاعية الواصلة إلى الرئتين. وقد يفيد العلاج الإشعاعي الخارجي في حالات مختارة. ويهمّ المخزون الكبدي وحجم الكبد المعرَّض للعلاج في كل مقاربة.

يُستخدم العلاج الكيميائي بالحقن داخل الشريان الكبدي (HAIC) في مسارات علاجية إقليمية مختارة، بما في ذلك الدليل الإرشادي الصيني الحالي لبعض المرضى ذوي المرض الكبدي الداخلي الكبير أو الغزو الوعائي. ويعتمد دوره على وظائف الكبد، والعلاج السابق، وخبرة المركز. ولا ينبغي تقديمه كبديل شامل عن العلاج الجهازي.

ينبغي أن يكون للإجراءات الموضعية المتكررة هدف واضح. وإذا كانت الاستجابة ضعيفة أو كانت وظائف الكبد تتدهور، فاسأل ما إذا كان إجراء آخر ما يزال مفيداً، أم أن الاستراتيجية العامة ينبغي أن تتغير.

يُنظر في العلاج الجهازي عندما يكون المرض متقدماً، أو غير مناسب للعلاج الموضعي، أو متقدماً رغمه. وتعتمد الخيارات على العلاج السابق، ووظائف الكبد، وخطر النزف، وأمراض المناعة الذاتية، وأي تاريخ لزرع الكبد. ومعظم أقوى أدلة التجارب يأتي من أشخاص بوظائف كبد محفوظة؛ ولا يمكن نقل النتائج ببساطة إلى التشمّع الكبدي اللامعاوَض الشديد.

• في الولايات المتحدة، أُجيز atezolizumab مع bevacizumab للبالغين المصابين بسرطانة كبدية خلوية (HCC) غير قابلة للاستئصال أو نقيلية، ممّن لم يتلقوا علاجاً جهازياً سابقاً. ويجب تقييم الدوالي وخطر النزف قبل اعتماد هذه الاستراتيجية.
• لـ durvalumab مع tremelimumab دواعٍ للاستعمال في الولايات المتحدة لدى البالغين المصابين بسرطانة كبدية خلوية غير قابلة للاستئصال.
• لـ nivolumab مع ipilimumab دواعٍ للاستعمال في الولايات المتحدة كخط أول لدى البالغين المصابين بسرطانة كبدية خلوية غير قابلة للاستئصال أو نقيلية.

هذه الأنظمة بدائل تُقيَّم كلٌّ على حدة، وليست تركيبات تُمزج معاً. وتبقى الأدوية الموجَّهة الفموية ذات صلة عندما لا يكون العلاج المناعي مناسباً وفي تسلسلات العلاج اللاحقة. ويستدعي ظهور إسهال جديد، أو ضيق نفس، أو يرقان، أو وهن غير معتاد أثناء العلاج المناعي تواصلاً سريرياً فورياً، لأن التأثيرات المناعية قد تطال أعضاء خارج الورم.

بعد إتمام العلاج، تبقى المتابعة بالتصوير الطبي مهمة لأن السرطانة الكبدية الخلوية قد تنكس، وقد يبقى الكبد الأساسي معرّضاً للخطر. ويستدعي ظهور آفة جديدة إعادة تقييم موضعها، وانخراط الأوعية، والمخزون الكبدي، والعلاج السابق. وبعض حالات النكس يمكن أن تُعالج موضعياً، بينما تحتاج حالات أخرى إلى علاج جهازي أو إلى هدف رعاية مختلف.

لا يكون العلاج بعد الاستئصال الجراحي أو الاستئصال الموضعي بقصد الشفاء مطابقاً تلقائياً لعلاج السرطانة الكبدية الخلوية غير القابلة للاستئصال. ويوصي التحديث المهم الصادر عن AASLD بعدم استخدام العلاج الجهازي المساعد القبلي أو المساعد روتينياً في هذا السياق. ويناقش الدليل الإرشادي الصيني لعام 2026 أساليب علاجية مختارة في فترة ما حول الجراحة لبعض الفئات عالية الخطر، مع الإشارة إلى أن النظام المساعد القياسي لم يُحسم بعد. اسأل عن الأدلة ومجموعة الخطر والتوصية الإقليمية التي تستند إليها الخطة المقترحة.

العلاج بالخلايا التائية CAR-T الموجَّهة إلى GPC3 اتجاه بحثي في السرطانة الكبدية الخلوية، وتشمل الدراسات السريرية المبكرة مقاربات مهندَسة مصمَّمة للعمل داخل بيئة الورم. ولا تثبت نتيجة إيجابية لـ GPC3 وحدها وجود فائدة أو ملاءمة. وتقيّم هذه الدراسات السلامة والفعالية لدى مرضى مختارين؛ ولا ينبغي اعتبار نتائجها دليلاً على أن هذا خيار روتيني لكل سرطان كبد.

وتُعدّ دراسة المرحلة الأولى RPCAR01، ورقمها NCT06968195، مثالاً على كيفية أن تشمل الأهلية العلاج السابق، والتعبير النسيجي، ووظائف الكبد، وضبط التهاب الكبد الفيروسي. وقد كان سجل NCI مغلقاً مؤقتاً أمام ضمّ المرضى عند تحديث هذه الصفحة. وسجل التجربة مرجع بحثي، وليس وعداً بتوفّر مكان.

يستمر تدبير التهاب الكبد، والعناية بالتشمّع الكبدي، والتغذية إلى جانب علاج السرطان. وراجع مع فريقك الأدوية المضادة للفيروسات، وتعاطي الكحول، والمكمّلات، والتفاعلات الدوائية المحتملة. وتجنّب البدء بمنتجات «واقية للكبد» دون التحقق من مكوّناتها وسلامتها. وقد تكون المحافظة على التغذية وقوة العضلات مهمة حتى عندما يجعل تراكم السوائل وزن الجسم يبدو مستقراً.

يستدعي تقييماً عاجلاً: تقيؤ الدم، أو براز أسود مع دوار، أو ارتباك جديد، أو انتفاخ بطن يتفاقم بسرعة، أو حمى مع ألم في البطن. فقد تكون هذه مضاعفات لمرض الكبد وللسرطان معاً. ويمكن للرعاية الداعمة والرعاية التلطيفية أن تساعد في الألم، والإرهاق، والحكة، واحتياجات الأسرة على مدى العلاج.

• صور التصوير المقطعي المحوسب (CT)/التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) متعددة الأطوار الأصلية، والفحوص السابقة، وليس لقطات شاشة أو ملخّصاً فقط.
• تقرير علم الأمراض إن أُجري، واتجاهات AFP، وتعداد الدم، والبيليروبين، والألبومين، والتخثر، ووظائف الكلى.
• نتائج فحوص التهاب الكبد وتاريخ الأدوية المضادة للفيروسات؛ وسجلات الاستسقاء، والاعتلال الدماغي، والدوالي، أو أي نزف سابق.
• التاريخ الكامل للجراحة، والاستئصال الموضعي، والانصمام، والعلاج الإشعاعي، والعلاج الجهازي، مع الاستجابة والمضاعفات.

اسأل: أيّ الأمرين يحدّ حالياً من العلاج، امتداد الورم أم المخزون الكبدي؟ وهل يوجد خيار موضعي ذو جدوى؟ وما الذي سيستدعي تغيير الاستراتيجية؟ وكيف ستُراقَب استجابة السرطان ووظائف الكبد معاً؟