سرطانة الأقنية الصفراوية

تبدأ سرطانة الأقنية الصفراوية في الأقنية الصفراوية التي تنقل الصفراء من الكبد نحو الأمعاء. يبدأ المرض داخل الكبد داخل الكبد نفسه؛ وينشأ المرض حول السرة الكبدية حيث تخرج الأقنية الرئيسية من الكبد؛ ويحدث المرض البعيد في جزء أدنى من القناة قرب البنكرياس. وينتمي سرطان المرارة إلى عائلة سرطان المسالك الصفراوية الأوسع، لكن له مسار جراحي خاص به.

قد يؤدي انسداد تدفق الصفراء إلى اصفرار بياض العين أو الجلد، وبول غامق، وبراز فاتح اللون، وحكّة. وقد تظهر الأورام داخل الكبد بدلاً من ذلك على شكل انزعاج في البطن أو فقدان الشهية أو نتيجة في التصوير الطبي. وتحدث هذه الأعراض أيضاً في أمراض غير سرطانية. ويزيد التهاب الأقنية الصفراوية المصلّب الأولي وبعض تشوهات الأقنية الصفراوية وأمراض الكبد أو المسالك الصفراوية المزمنة من الخطر، لكن كثيرين لا تكون لديهم حالة مهيّئة معروفة.

يوضّح التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع مادة صابغة موضع الورم والأوعية الدموية والعقد اللمفاوية والانتشار المحتمل. ويعرض تصوير الأقنية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP) تشريح الأقنية الصفراوية دون إدخال منظار. ويمكن للتنظير الراجع للأقنية الصفراوية والبنكرياس (ERCP) أخذ عينات من الأقنية وتخفيف الانسداد؛ وقد تتطلب كتلة في الكبد مساراً مختلفاً لأخذ العينة. وينبغي أن يخطط الفريق لأخذ النسيج مع أخذ العلاج المقصود في الاعتبار، بدلاً من التعامل مع كل تضيّق في الأقنية الصفراوية على أنه المشكلة نفسها.

في المرض حول السرة الكبدية أو البعيد الذي قد يكون قابلاً للجراحة، ناقش الخزعة مع الفريق المختص بأمراض الكبد والأقنية الصفراوية أولاً. وقد يؤثر أخذ العينة بالإبرة عبر الصفاق على خيارات العلاج اللاحقة، ولا سيما تقييم الزرع. والنتيجة السلبية للكشط لا تنفي السرطان بشكل موثوق. وCA19-9 معلومة مساندة: فقد يرفعه الانسداد أو الالتهاب، وبعض الأشخاص لا ينتجونه أصلاً.

قد تشير الحمّى أو الرعشة مع اليرقان، أو تفاقم ألم البطن، أو التشوّش، أو الوهن الشديد إلى التهاب الأقنية الصفراوية أو تعفّن الدم، وتستدعي تقييماً طبياً عاجلاً. وقد تؤدي دعامة مسدودة إلى مشكلات مشابهة حتى أثناء علاج فعّال للسرطان.

قد يحسّن التصريف الأعراض وفحوص وظائف الكبد بما يكفي للسماح بالعلاج. ويعتمد توقيته ومساره على العدوى والانسداد والعملية المخطط لها. ولا يحتاج كل مريض يتجه مباشرة إلى الجراحة إلى دعامة قبل العملية. وفي المرض حول السرة الكبدية، يجب أن يقرر الفريق أي قطاعات الكبد يُصرَّف منها؛ ووضع دعامات أكثر ليس بالضرورة أفضل.

تهدف الجراحة التي قد تكون شافية إلى إزالة السرطان بالكامل مع ترك كبد كافٍ في وظيفته ومسار تصريف آمن للصفراء. وتتطلب الأورام داخل الكبد عادةً استئصالاً جراحياً للكبد؛ وقد تحتاج الأورام حول السرة الكبدية إلى استئصال الأقنية الصفراوية وجزء كبير من الكبد؛ وتتطلب الأورام البعيدة غالباً استئصال البنكرياس والاثني عشر، ويُسمى أيضاً عملية Whipple. ويُحدَّد نوع العملية بالتشريح، لا بالاسم الجامع «سرطان الأقنية الصفراوية».

بعد التعافي، يُعدّ العلاج المساعد بدواء capecitabine خياراً مرجعياً يُناقش بعد الاستئصال. وتهمّ حالة الهوامش والعقد اللمفاوية والتعافي وتحمّل العلاج. ويُنظر إلى العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي بشكل انتقائي، لا تلقائياً لكل المرضى. وزرع الكبد مسار تخصصي لمجموعة مختارة بعناية من المرضى، ولا سيما حالات معيّنة من المرض حول السرة الكبدية وفق بروتوكولات صارمة؛ ولا يعني الورم غير القابل للاستئصال استيفاء شروط الزرع تلقائياً.

بالنسبة إلى المرضى القادرين على تحمّل العلاج المركّب، يُعدّ gemcitabine وcisplatin مع durvalumab أو pembrolizumab من مقاربات الخط الأول الراسخة. وتشمل الموافقات الأمريكية سرطان المسالك الصفراوية المتقدم، ولا تشترط نتيجة إيجابية لـ PD-L1 في هذه التوليفات الكيميائية. وهي تختلف عن العلاج المناعي المُختار على أساس الواسم الحيوي عند إعطائه وحده.

تؤثر وظيفة الكلى والسمع والاعتلال العصبي والعدوى والقدرة على أداء الأنشطة اليومية في مدى ملاءمة العلاج القائم على cisplatin. وقد تكون المقاربة الأقل كثافة أفضل عندما تفوق السمية الفائدة. ويُراجَع الاستجابة في التصوير الطبي والأعراض وفحوص وظائف الكبد معاً. ويمكن لمجموعة مختارة من المرضى، حين يصبح المرض محدوداً بدرجة كافية، إعادة تقييمهم للجراحة أو لعلاج موضعي على يد فريق متخصص.

في المرض المتقدم، اطلب وضع خطة للتصنيف الجزيئي قبل العلاج في الخط الأول أو خلاله. وتشمل النتائج ذات الصلة اندماجات FGFR2 أو إعادة ترتيبه، وطفرات IDH1، وHER2، وBRAF V600E، وMSI/MMR، مع إمكانية استخدام لوحات أوسع لتقييم أهداف أقل شيوعاً مثل اندماجات NTRK أو RET. ويختلف تكرارها بحسب الموضع وعلم الأمراض؛ وينبغي ألا يُستبدل الاختبار بافتراضات عن موضع الورم.

اسأل عمّا إذا كانت العينة كافية، وهل يكشف الاختبار عن اندماجات جينية، وهل يتضمن اختبار بروتين HER2. والطفرة والتضاعف والاندماج نتائج مختلفة. كما يختلف التصنيف الجزيئي للورم عن اختبار الخطر الموروث؛ وقد تتطلب نتيجة قد تكون وراثية تقييماً جينياً منفصلاً.

تصف الأمثلة التالية دواعي استعمال مُجازة في الولايات المتحدة للبالغين؛ ويجب التحقق من التوفّر ودواعي الاستعمال المُجازة في البلد المزمع فيه العلاج. تشترط موافقتا Pemigatinib وfutibatinib وجود اندماج أو إعادة ترتيب في FGFR2، وليس أي تغيّر في FGFR. ولا تزال دواعي استعمالهما في سرطانة الأقنية الصفراوية، ودواعي استعمال zanidatamab في المسالك الصفراوية، موافقات معجّلة تستلزم تأكيد الفائدة.

ولتوليفات zanidatamab الأحدث في سرطانة غدية المعدة والمريء قواعد أهلية مختلفة. ولا يجوز نقل خيار IHC 2+/ISH الإيجابي فيها إلى دواعي استعمال المسالك الصفراوية.

راجع موضع التقدم والاستفادة السابقة والآثار الضارة والنتائج الجزيئية قبل تغيير العلاج. ولدى نظام FOLFOX أدلة من تجربة عشوائية بعد gemcitabine–cisplatin لدى مرضى حالتهم تسمح بمزيد من العلاج الكيميائي. وقد سبقت التجربة الأصلية استخدام العلاج المناعي الروتيني في الخط الأول، وهذا أمر ذو صلة عند تطبيق نتائجها اليوم. وقد يكون العلاج الموجَّه المطابق أو تجربة سريرية خياراً آخر.

قد يساعد العلاج الإشعاعي الموجَّه إلى الكبد أو الاستئصال الموضعي أو العلاجات الشريانية حالات مختارة يقتصر فيها المرض على الكبد، لكنها لا تحلّ محل التقييم الجهازي عندما يكون المرض قد انتشر إلى مواضع أخرى. وبالنسبة إلى الأورام HER2 IHC 3+، لدى trastuzumab deruxtecan دواعي استعمال أمريكية معجّلة منفصلة للأورام الصلبة بعد علاج سابق عندما لا يبقى بديل مُرضٍ. ويجعل خطر الإصابة بمرض الرئة الخلالي من المهم الإبلاغ فوراً عن أي كحة جديدة أو ضيق في التنفّس.

احتفظ بسجل الدعامة أو أنبوب التصريف، بما في ذلك موعد وضعها وتبديلها وجهة الاتصال عند حدوث انسداد أو عدوى. واطلب المساعدة مبكراً بشأن الحكّة وفقدان الشهية والألم وفقدان الوزن. ويجب أن تراعي المتابعة كلاً من نكس السرطان والمضاعفات العملية لجراحة المسالك الصفراوية أو للتصريف. وينبغي تفسير ارتفاع الواسم الورمي مع الفحوص التصويرية واحتمال وجود انسداد أو عدوى.

تحتاج مثبّطات FGFR إلى متابعة الفوسفات وفحوص منتظمة للعين؛ وتغيّرات الرؤية تستلزم التواصل الفوري. ويحتاج ivosidenib إلى الانتباه إلى نظم القلب والأدوية المتداخلة. واحمل القائمة الكاملة للأدوية، وليس أدوية السرطان فقط، إلى كل مراجعة.

• تقرير علم الأمراض، والشرائح أو الكتل الشمعية إن توفّرت، والموضع الأولي الدقيق.
• ملفات التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الأصلية، وتقارير العملية والتصريف، واتجاهات البيليروبين ووظيفة الكلى.
• التقارير الجزيئية الكاملة، وتواريخ العلاجات السابقة وآثارها وسمّيتها.