سرطان الشرج

معظم سرطانات الشرج سرطانات حرشفية خلوية. وينبغي أن يميّز التقرير بين القناة الشرجية والجلد المحيط حول الشرج، وأن يؤكد ما إذا كانت الآفة غازية. وتتبع السرطانة الغدية والميلانوما في هذه المنطقة مسارين مختلفين، لذلك فإن خطة علاج مبنية على عبارة «كتلة شرجية» وحدها تكون ناقصة.

قد يشبه النزيف أو الألم أو الكتلة أو الحكة أو تغيّر في التحكم في التبرّز البواسير أو مشكلات حميدة أخرى. وتستلزم الأعراض المستمرة فحصاً، وخزعة عند وجود داعٍ إليها. والآفات الحرشفية داخل الظهارة عالية الدرجة تغيّرات سابقة للسرطان، وليست التشخيص نفسه للسرطان الغازي.

ترتبط العدوى المستمرة بفيروس الورم الحلمي البشري عالي الخطورة (HPV) بمعظم سرطانات الشرج الحرشفية. وفيروس HPV شائع وقد يستمر سنوات؛ ولا يحدّد تشخيص السرطان وقت بدء العدوى. كذلك يؤثر التدخين وضعف المناعة، بما في ذلك HIV أو كبت المناعة المرتبط بزرع الأعضاء، في درجة الخطر.

أخبر الفريق بأدوية HIV وبالعلاج المثبّط للمناعة وبأي مرض سابق مرتبط بـ HPV. وتساعد هذه التفاصيل في تنسيق رعاية سرطانية آمنة ومتابعة مناسبة. ولقاح HPV وقائي؛ وهو لا يحل محل علاج سرطان قائم. وتستحق الأسئلة المتعلقة بالصحة الجنسية النقاش الواضح والمحترم نفسه الذي تحظى به بقية مخاوف العلاج.

يشمل التقييم عادةً فحص الشرج والأربية والتنظير الشرجي مع خزعة وتصوير الحوض وفحوصاً للكشف عن المرض البعيد. ويساعد تصوير الحوض بالرنين المغناطيسي (MRI) في تحديد الامتداد الموضعي؛ وقد يضيف PET/CT معلومات عن العقد اللمفية المصابة وعن تخطيط العلاج الإشعاعي. وتُعدّ العقد اللمفية الأربية المشتبه فيها مهمة لأنها قد تمثّل مرضاً إقليمياً وليس نقائل بعيدة.

نظام AJCC الحالي لسرطان الشرج هو النسخة 9. ويحدّد المرحلةَ حجمُ الورم وغزو الأعضاء المجاورة والعقد اللمفية الإقليمية والانتشار البعيد. وينبغي مناقشة المرحلة ومدى إمكانية العلاج الموضعي الجذري معاً؛ فكلمة «متقدم» وحدها لا تخبرك ما إذا كان العلاج ما زال يهدف إلى الشفاء.

في معظم سرطانات الشرج الحرشفية الموضعية التي تحتاج إلى علاج جذري، يُعدّ العلاج الإشعاعي مع العلاج الكيميائي المتزامن الأسلوب المحوري للحفاظ على العضو. ويُعدّ mitomycin مع fluorouracil من التركيبات الشائعة؛ ويمكن أن يحل capecitabine محل fluorouracil في المرضى المناسبين. ويساعد العلاج الإشعاعي الحديث بتعديل الشدة في تشكيل مجال العلاج حول الأنسجة السليمة.

قد تُعالج آفات محدّدة صغيرة جداً أو سطحية أو ذات مواصفات مواتية حول الشرج بالاستئصال الجراحي الموضعي بعد مراجعة دقيقة للهوامش ووظيفة العضلة العاصرة. ولا ينبغي تعميم هذا الاستثناء على جميع سرطانات القناة الشرجية الصغيرة. وخطّط مبكراً للعناية بالجلد وضبط الألم ودعم وظيفة الأمعاء والتغذية للحد من انقطاعات العلاج التي يمكن تجنّبها.

قد تبقى المنطقة المعالجة ملتهبة أو متثخّنة بينما يتراجع السرطان. وتتحقق المراجعة المبكرة من الالتئام ومن تحسّن الآفة؛ وهي ليست دائماً تقييم الاستجابة النهائي. وفي دراسة ACT II، وصل بعض المرضى الذين لم يحقّقوا استجابة كاملة في وقت مبكر إلى استجابة كاملة بحلول 26 أسبوعاً من بدء العلاج الكيميائي الإشعاعي. وتُقاس هذه المدة في الدراسة من بدء العلاج، لا من يومه الأخير.

قد يُتابع الشذوذ المتبقي المتراجع أو المستقر، دون دليل على تقدم المرض، عن كثب على مدى عدة أشهر وفق خطة الفريق. أما الآفة المتزايدة الحجم أو المرض الجديد أو تفاقم أعراض مقلقة فيستلزم تقييماً أبكر. والانتظار حتى التعافي لا يعني تجاهل تقدم المرض، ولا ينبغي أن تؤدي كتلة مستمرة تلقائياً إلى جراحة جذرية فورية دون تقييم.

قد يؤدي السرطان المستمر أو الناكس موضعياً والمؤكَّد بالخزعة بعد تقييم كافٍ للعلاج الكيميائي الإشعاعي إلى الجراحة الإنقاذية. ويزيل الاستئصال البطني العجاني الشرج والمستقيم، ويستلزم عادةً فُغرة قولونية دائمة. وتحدّد إعادة التصنيف المرحلي أولاً ما إذا كانت الجراحة قادرة على معالجة المرض وما قد يلزم من إعادة بناء.

يحتاج بعض المرضى إلى تحويل مسار البراز للتعامل مع أعراض شديدة أو انسداد أو ناسور، حتى عندما تكون خطة علاج السرطان مختلفة. ولذلك فإن الفُغرة المؤقتة أو الدائمة ليست بذاتها دليلاً على فشل العلاج. وناقش التئام الجرح والوظيفة والدعم العملي للفُغرة قبل إجراء العملية.

بالنسبة إلى البالغين المصابين بسرطانة حرشفية خلوية في القناة الشرجية ناكسة موضعياً أو نقيلية وغير قابلة للجراحة، تتضمن النشرة الدوائية الأمريكية retifanlimab مع carboplatin وpaclitaxel كعلاج من الخط الأول. كما أن retifanlimab وحده مُجاز للمرض الناكس موضعياً أو النقيلي الذي يتقدم بعد العلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين أو لا يتحمّله المريض. ولا تتطلب دواعي الاستعمال هذه اختبار PD-L1 إيجابياً.

لا تجعل هذه الموافقة retifanlimab إضافة روتينية إلى العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري لكل مريض مشخَّص حديثاً. فالعلاج المناعي السابق والاعتلال العصبي ووظيفة نقي العظم وأمراض المناعة الذاتية وأهداف العلاج تؤثر في الخيارات اللاحقة. وقد يسبب العلاج المناعي التهاباً في أعضاء منها الأمعاء والرئة والكبد والغدد الصمّاء؛ وينبغي الإبلاغ عن الأعراض الجديدة فوراً.

قد يحدث ألم في الجلد أو ألم عند التبرّز أو إسهال أو تعب أو انزعاج عند التبول أثناء العلاج في منطقة الحوض. اطلب خطة واضحة لضبط الأعراض، ومعرفة من تتواصل معه إذا منعك الألم من الأكل أو الشرب، أو ظهرت حمى، أو صار النزيف كبيراً. لا توقف العلاج من تلقاء نفسك؛ إذ يمكن للفريق أن يقيّم ما إذا كان هناك حاجة إلى تغيير أو توقف مؤقت.

قد تشمل التأثيرات المتأخرة الإلحاح على التبرّز أو تسرّب البراز، وصعوبات جنسية، وتضيّق المهبل، ومشكلات في الانتصاب، وتغيّرات في الخصوبة. وناقش حفظ الخصوبة قبل العلاج إذا كان ذلك مناسباً، واطلب دعماً لقاع الحوض أو للصحة الجنسية بعده. وتفحص المتابعة المنطقة المعالجة والعقد اللمفية الأربية، مع تصوير يُحدَّد وفق درجة الخطر والنتائج؛ كما تتناول الوظيفة، وليس النكس فقط.

• تقرير علم الأمراض، والموضع الدقيق في القناة الشرجية أو حول الشرج، وتصوير الحوض بالرنين المغناطيسي، وصور التصنيف المرحلي.
• خطة العلاج الإشعاعي كاملة وسجل الجرعات إذا كان العلاج قد أُجري، وتواريخ العلاج الكيميائي وتقييمات الاستجابة.
• الأعراض الحالية في التبرّز والتبوّل، وقائمة الأدوية، وتاريخ الحالة المناعية، وأولويات التعافي الشخصية.