سرطان القولون والمستقيم

يبدأ سرطان القولون والمستقيم في القولون أو المستقيم. ومعظم الحالات سرطانات غدية تنشأ من بطانة الأمعاء. والموضع الدقيق مهم: إذ يقع ورم المستقيم داخل الحوض قريباً من بنى مهمة للتحكم في التبرّز وللمثانة والوظيفة الجنسية. وتؤثر مسافته من الشرج وعلاقته بالأنسجة المحيطة في العملية الجراحية وفي ما إذا كان ينبغي أن يأتي العلاج أولاً.

يستدعي التقييم الطبي كل من الدم في البراز، أو التغيّر المستمر في عادات التبرّز، أو فقر الدم بعوز الحديد غير المفسَّر، أو الانزعاج في البطن، أو نقص الوزن. وهذه الأعراض ليست خاصة بالسرطان. أما الألم الشديد في البطن مع قيء وعدم القدرة على تمرير البراز أو الغازات، أو النزف الغزير مع الدوار، فيستدعي عناية طبية عاجلة.

يزداد الخطر مع التقدّم في العمر، ووجود تاريخ شخصي من سلائل القولون والمستقيم أو من السرطان، ومرض الأمعاء الالتهابي، وبعض المتلازمات الموروثة. وقد يصاب البالغون الأصغر سناً أيضاً؛ ولا ينبغي إهمال الأعراض المستمرة بحجة العمر.

• يحدّد تنظير القولون والخزعة الآفة ونوعها النسيجي. كما يتحقق الفريق من أن بقية القولون قد فُحصت على نحو كافٍ.
• يُقيَّم الانتشار بالتصوير للصدر والبطن والحوض. ويمكن أن يوضّح التصوير بالرنين المغناطيسي للكبد طبيعة الآفات عندما يكون لها أثر في تغيير العلاج.
• في سرطان المستقيم، يُستخدم تصوير بالرنين المغناطيسي مخصّص للحوض لتقييم العمق الموضعي والعقد اللمفاوية والهامش حول موضع العملية المخطَّطة. ويضيف الفحص الإكليني والتنظير معلومات لا يقدّمها الرنين المغناطيسي وحده.
• يوفّر CEA قيمة أساسية لبعض المرضى، وقد يساعد في متابعة العلاج. لكن النتيجة الطبيعية لا تستبعد السرطان ولا تثبت زواله.

فحص الورم وفحص الخطر الموروث أمران مختلفان. وقد يحدث فقدان بروتينات إصلاح عدم التطابق نتيجة تغيّرات مكتسبة، كما قد يحدث بسبب متلازمة لينش. ويوجّه نمط فقدان البروتين والفحوص الإضافية على الورم والتاريخ الشخصي والعائلي إلى الاستشارة الوراثية؛ ونتيجة ورم غير طبيعية وحدها ليست تشخيصاً للأقارب.

يصف تصنيف TNM عمق الورم الأولي والعقد اللمفاوية الإقليمية والنقائل البعيدة. وتصف المراحل I–III عموماً مرضاً دون انتشار بعيد؛ وتشير المرحلة IV إلى انتشار بعيد. والتصنيف المرحلي الإكليني قبل العلاج والتصنيف المرحلي المرضي بعد الجراحة تقييمان مختلفان، لذا لا يعني تغيّر المرحلة تلقائياً أن السرطان قد تفاقم.

اسأل: هل الهدف هو استئصال كل المرض المعروف، أم تقليصه لإتاحة علاج موضعي، أم السيطرة طويلة الأمد وتخفيف الأعراض؟ والمرحلة IV ليست حالة واحدة متجانسة: فوجود نقائل قليلة قابلة للاستئصال يقتضي مناقشة مختلفة عن المرض المنتشر على نطاق واسع.

يمكن استئصال بعض السرطانات السطحية المنتقاة بالمنظار. أما غيرها فيتطلب عادةً استئصال قطعة الأمعاء المصابة والعقد اللمفاوية الإقليمية. وبعد الجراحة، يساعد الفحص المرضي في تحديد ما إذا كان العلاج الكيميائي يقدّم فائدة جديرة بالاعتبار. ويُستخدم عادةً في المرحلة III؛ أما قرارات المرحلة II فتعتمد على خطر النكس وحالة MMR/MSI وملاءمة الحالة والفوائد والأضرار المتوقعة.

دور العلاج الإشعاعي الروتيني في سرطان القولون أصغر بكثير منه في سرطان المستقيم. وإذا تضمّنت الخطة علاجاً قبل جراحة القولون، فاسأل عن السمة الموضعية أو الجزيئية التي تجعل هذا الترتيب مناسباً.

في كثير من حالات سرطان المستقيم المتقدم موضعياً، يبدأ العلاج قبل الجراحة. ويجمع العلاج المساعد القبلي الكامل بين العلاج الكيميائي والعلاج القائم على الإشعاع الحوضي في الفترة السابقة للجراحة. ويوجّه الاختيارَ الخطرُ المحدَّد بالرنين المغناطيسي وارتفاع الورم وحالة MMR/MSI وأولويات الشخص؛ ويمكن أن تتبع بعض الحالات الأقل خطورة ترتيباً مختلفاً أو أن تتجنّب الإشعاع.

توصي ASCO بالعلاج المناعي في سرطان المستقيم المتقدم موضعياً ذي MSI-H/dMMR. وبعد توثيق استجابة كاملة إكلينية بعناية، يمكن مناقشة الإدارة دون جراحة مع فريق ذي خبرة. وهذا يعني مراقبة نشطة بالفحص الإكليني والتنظير والتصوير، وليس مجرد إلغاء العملية. وقد يحدث نموّ جديد للورم، لذا تُعدّ المتابعة الموثوقة وخطة العلاج الإنقاذي أمرين أساسيين. ويجب مع ذلك التحقق بشكل منفصل من التوصية الإرشادية ومن دواعي الاستعمال المُجازة محلياً لأي دواء.

يُراجَع ما إذا كان يمكن علاج كل نقيلة ظاهرة موضعياً، ولا سيما في الكبد أو الرئتين. ويمكن النظر في الجراحة أو الاستئصال الموضعي للورم أو بعض مقاربات العلاج الإشعاعي إلى جانب العلاج الجهازي. وحتى إذا لم تكن الجراحة ممكنة في البداية، فقد تبرّر الاستجابة للعلاج إعادة التقييم. وينبغي أن يشارك جرّاح متخصص في العضو المصاب وطبيب أشعة قبل استبعاد نمط قابل للعلاج.

في المرض الأوسع، يراعي العلاج حالة MMR/MSI وRAS/BRAF وموضع الورم ونتائج أخرى قابلة للاستهداف والتعرّض السابق والآثار الجانبية. وفي الولايات المتحدة، تمت الموافقة على nivolumab مع ipilimumab لسرطان القولون والمستقيم غير القابل للاستئصال أو النقيلي ذي MSI-H/dMMR لدى البالغين والمرضى من عمر 12 سنة أو أكثر. ولا يجوز تعميم ذلك على المرض النموذجي ذي MSS/pMMR.

بالنسبة للبالغين المصابين بسرطان القولون والمستقيم النقيلي ذي BRAF V600E المؤكَّد بفحص معتمد من FDA، تتضمن معلومات وصف encorafenib الأمريكية الحالية تركيبه مع cetuximab وعلاجاً كيميائياً قائماً على fluorouracil. وهناك دواعٍ استعمال منفصلة لتركيبة encorafenib–cetuximab تلي العلاج السابق. وهذه استراتيجيات مركّبة بشروط محددة، وليست مبرراً لاستخدام دواء موجَّه إلى BRAF وحده.

احضر أسماء الأدوية بدقة وتواريخها وأفضل استجابة وسبب انتهاء كل علاج. فالتقدم وعدم التحمّل والاستراحة المخطَّطة حالات مختلفة. وقد تتناول المناقشة التالية علاجاً كيميائياً آخر أو استراتيجية موجَّهة، أو تحديث الفحوص النسيجية أو الدموية عندما يمكن أن تجيب عن سؤال محدد، أو علاجاً موضعياً لموضع مزعج، أو تجربة سريرية.

ينبغي أن تُطابَق التجربة السريرية مع خصائص الورم والعلاج السابق، لا مع اسم المرض وحده. واسأل عن الأهلية والسفر وزيارات الدراسة والبدائل وكيف ستُدار الأعراض العاجلة أثناء مرحلة الفرز.

تُدرس مقاربات الخلايا التائية CAR-T الموجَّهة إلى CEA في تجارب المراحل المبكرة، ومنها NCT05396300. وهي خيارات قيد البحث وليست بديلاً مستقراً عن العلاج المعياري لسرطان القولون والمستقيم. ويجب التحقق من أهلية الورم والسلامة وحالة التسجيل الحالية مع فريق الدراسة؛ وارتفاع CEA في الدم ليس بحد ذاته فحصاً لاختيار العلاج.

قد تكون الفُغرة (الستوما) مؤقتة أو دائمة بحسب الورم والعملية الجراحية. واطلب استشارة ممرض مختص بالفُغرة قبل الجراحة عندما يكون ذلك ممكناً. وبعد جراحة المستقيم، قد تحدث الإلحاح أو كثرة التبرّز أو التسرّب حتى دون فُغرة؛ كما يستحق التأثير على التبول والوظيفة الجنسية مناقشة مبكرة. وينبغي الإبلاغ عن الإسهال المستمر أو الجفاف أو صعوبة الأكل بدلاً من تحمّلها.

تُفصَّل المتابعة بحسب العلاج وخطر النكس، وتشمل المراجعة الإكلينية وتصويراً منتقى وCEA وتنظير القولون حسب الاقتضاء. وينبغي أن تتناول أيضاً الاعتلال العصبي والتعب والتغذية والعودة إلى الأنشطة اليومية. وقد تغيّر المتلازمة الموروثة برنامج المراقبة للمريض ولعائلته.

• تقارير علم الأمراض وتنظير القولون والعملية الجراحية، مع موضع الورم والهوامش.
• الصور الأصلية وتقاريرها؛ وتصوير الحوض بالرنين المغناطيسي في سرطان المستقيم، وتصوير الكبد بالرنين المغناطيسي إن أُجري.
• نتائج MMR/MSI وRAS وBRAF وغيرها من النتائج الجزيئية، إضافة إلى التاريخ العائلي ذي الصلة.
• الجدول الزمني للعلاج، وأعراض الأمعاء الحالية، وتفاصيل الفُغرة، والآثار الجانبية المؤثرة في الحياة اليومية.

من الأسئلة المفيدة: ما الهدف الآن؟ هل يغيّر موضع المستقيم ترتيب العلاج؟ هل رُوجعت آفات الكبد أو الرئة لتقييم العلاج الموضعي؟ أي فحص سيغيّر فعلاً خياري التالي؟