سرطان المبيض: الجراحة والنكس وخيارات علاجية جديدة

يصف تصنيف FIGO المرحلي انتشار المرض: مرض محصور في المبيضين أو قناتي فالوب، أو امتداد إلى الحوض، أو مرض يتجاوز الحوض أو يصيب العقد الإقليمية، أو انتشار بعيد. ولا يعني المرض الواسع على أسطح البطن تلقائياً أنه انتقال نقيلي إلى أعضاء بعيدة. ويُفسَّر التصوير الطبي والنتائج الجراحية والنسيج المرضي معاً.

ينبغي أن يقيّم طبيب الأورام النسائية ما إذا كانت الجراحة الأولية قادرة على تحقيق استئصال كامل للورم المرئي بمخاطر مقبولة. وإذا كان ذلك غير مرجّح، أو كانت مخاطر الجراحة عالية، فقد يكون البدء بالعلاج الكيميائي مناسباً، ثم تُجرى جراحة فاصلة عندما تسمح الاستجابة وملاءمة الحالة. هذا التسلسل استراتيجية علاجية فعّالة وليس تخلياً عن الجراحة.

اسأل عن العمليات المحتملة على الأمعاء، وعن الفُغرة (الستوما)، والخصوبة، والتعافي قبل الموافقة على أي عملية. ولا يُنظر إلى HIPEC إلا في سياقات ومراكز مختارة؛ وليس إضافة شاملة لكل مرحلة أو نكس.

• يبحث اختبار الخط الجرثومي عن قابلية موروثة، حتى عندما لا يكون التاريخ العائلي واضحاً. وقد تتطلب نتيجة BRCA في الورم تأكيداً في الخط الجرثومي واستشارة وراثية لبيان دلالتها على الأقارب.
• يصف HRD خللاً في إصلاح إعادة التركيب المتماثل. وهو أوسع من طفرة BRCA؛ ويهمّ نوع الاختبار والسياق السريري. ولا تعني إيجابية HRD أن كل دواء من مثبّطات PARP مناسب في كل نكس.
• يمكن أن يساعد تعبير FRα في اختيار مركّب جسمي-دوائي؛ ويمكن أن يساعد PD-L1 CPS في اختيار تركيبة مناعية محددة. وهذان فحصان مختلفان قائمان على البروتين، ولا يُغنيان عن BRCA أو HRD.
• يكون فحص KRAS ذا صلة خاصة ببعض علاجات السرطان المصلي منخفض الدرجة الناكس. وقد يهمّ فحص MMR/MSI في أنسجة مختارة، أو في تقييم الخطر الموروث، أو في مسارات العلاج.

في كثير من السرطانات الظهارية المتقدمة، يجمع العلاج بين الجراحة الخافضة للكتلة الورمية وcarboplatin وpaclitaxel؛ وقد يُضاف bevacizumab لمرضى مختارين. ويهدف العلاج المُداوم إلى إطالة مدة الضبط بعد الاستجابة. وهو قرار منفصل عن اختيار علاج لسرطان يتقدم فعلياً.

ينطبق الاستخدام الأمريكي الحالي لـ olaparib في العلاج المُداوم بالخط الأول على المرض المتقدم المؤهِّل الحامل لطفرة BRCA والمستجيب للبلاتين؛ ويستند جمعه مع bevacizumab إلى دواعٍ إيجابية لـ HRD. كما يقتصر الاستخدام الأمريكي الحالي لـ niraparib في العلاج المُداوم بالخط الأول على المرض المتقدم الإيجابي لـ HRD والمستجيب للبلاتين. ولا ينبغي أن توجّه عبارات قديمة تفيد بأن العلاج المُداوم بـ niraparib في الولايات المتحدة متاح بغض النظر عن HRD قرارات الحاضر.

لعلاج المرض الناكس المُداوم متطلباته الخاصة من حيث الجينات والعلاج السابق. راجع التعرّض السابق لمثبّطات PARP وتعداد الدم وضغط الدم حيث يكون ذلك ذا صلة والآثار الجانبية والبطاقة المحلية. ويستلزم نقص الخلايا المستمر في الدم تقييماً، بما في ذلك الخطر غير الشائع لاضطرابات نقي العظم.

راجع الفاصل الزمني منذ آخر علاج بالبلاتين، وعمق الاستجابة السابقة ومدتها، والسمية المتبقية، وكل العلاجات التي تخللت الفترة. والفاصل الزمني البالغ ستة أشهر أداة تصنيف مألوفة، لكنه لا يشمل كل جوانب ملاءمة البلاتين. والجراحة المتكررة مناسبة فقط في حالات نكس مختارة بعناية؛ ويظل ضبط الأعراض والحفاظ على الوظيفة أمراً محورياً.

خيارات مختارة في الولايات المتحدة للمرض المقاوم للبلاتين

• Mirvetuximab soravtansine (Elahere): لسرطان المبيض أو قناة فالوب أو الصفاق الأولي الظهاري لدى البالغين الإيجابي لـ FRα بعد نظام إلى ثلاثة أنظمة علاجية جهازية، باستخدام الفحص المطلوب. وتُعدّ فحوص العين والرعاية الوقائية للعين جزءاً لا يتجزأ من العلاج لأن السمية العينية قد تكون كبيرة.
• Pembrolizumab مع paclitaxel، مع bevacizumab أو بدونه: للمرض لدى البالغين ذوي PD-L1 CPS ≥1 بعد نظام أو نظامين علاجيين جهازيين سابقين، باستخدام فحص مُرخَّص من FDA. هذه تركيبة محددة، وليست علاجاً مناعياً غير مقيّد لسرطان المبيض.
• Relacorilant مع nab-paclitaxel: للمرض لدى البالغين بعد نظام إلى ثلاثة أنظمة علاجية جهازية، أحدها على الأقل يتضمن bevacizumab. ويستلزم هذا المضاد لمستقبل الغلوكوكورتيكويد مراجعة استخدام الستيرويدات والتداخلات الدوائية والعدوى والمخاطر المتعلقة بالكظر.

تنطبق دواعي الاستعمال هذه على الفئات والمنطقة المذكورتين. ويعتمد أفضل خيار تالٍ على التعرّض السابق ونتائج فحوص الورم وإصابة الأمعاء والحالة الصحية والتفضيلات؛ ومقارنة معدلات الاستجابة الرئيسية بين تجارب غير مترابطة ليست طريقة موثوقة للترتيب.

غالباً ما يختلف سلوك السرطان المصلي منخفض الدرجة واستجابته عن السرطان المصلي مرتفع الدرجة. وقد تكون للتقييم الجراحي والعلاج الهرموني والعلاج الموجَّه لمسار MAPK أدوار متميزة. وتكون مراجعة النسيج المرضي من خبير ذات قيمة خاصة عندما يكون التشخيص غير واضح أو عندما يكون هناك ورم حدودي سابق.

في الولايات المتحدة، حصل avutometinib مع defactinib على موافقة معجّلة للبالغين المصابين بسرطان المبيض المصلي منخفض الدرجة الناكس الحامل لطفرة KRAS بعد علاج جهازي سابق. وتستند الموافقة إلى الاستجابة ومدة الاستجابة، مع بقاء الحاجة إلى إثبات الفائدة التأكيدية. ولا يمثّل ذلك دواعٍ لاستعماله في كل سرطانات المبيض أو في كل نتيجة KRAS. وتستلزم الآثار على العين والجلد والعضلات والكبد المتابعة.

دُرست الخلايا التائية CAR-T الموجَّهة إلى CLDN6، مع لقاح RNA يهدف إلى تضخيم هذه الخلايا أو بدونه، في تجارب بشرية مبكرة شملت حالات مختارة من سرطان المبيض. وتناول تقرير المرحلة I المنشور للدراسة BNT211-01 أوراماً صلبة مختلطة وركّز على السلامة وتحديد الجرعة. وهو لا يثبت علاجاً روتينياً لسرطان المبيض ولا يُظهر أن لقاح RNA وحده له الأثر نفسه.

في أي دراسة، تأكّد من النسيج المرضي المحدد، وفحص تعبير الهدف، وقواعد العلاج السابق، والمركز المشارك، والتجنيد الحالي مباشرةً مع فريق التجربة قبل ترتيب السفر.

Fudan University Shanghai Cancer Center · شنغهاي، الصين

يقدّم فريقه لأورام النساء رعاية سرطان المبيض على مدى مسار العلاج، بما في ذلك الجراحة المعقدة الخافضة للكتلة الورمية. اسأل عن المرض المتبقي المحتمل والعمليات المحتملة على الأمعاء.

MD Anderson Cancer Center · هيوستن، الولايات المتحدة

يجمع بين رعاية سرطانات الجهاز التناسلي الأنثوي والبحث السريري. ويمكن للمراجعة التخصصية أن تقارن بين العلاج المعياري وأولويات الخصوبة وفحص الدراسات ذات الصلة.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · نيويورك، الولايات المتحدة

يقدّم الجراحة الخافضة للكتلة الورمية ومقاربات مختارة للحفاظ على الخصوبة. وتركّز المراجعة الجراحية على إزالة المرض المرئي مع التخطيط لمدى العملية وعبء التعافي.

يغطي هذا الدليل أساساً السرطانات الظهارية في المبيض وقناة فالوب والصفاق، وهي تشترك في كثير من مبادئ التصنيف المرحلي والعلاج. وتحتاج أورام الخلايا الجرثومية وأورام الحبل التناسلي السدوية والأورام الحدودية إلى مسارات مختلفة، ولا ينبغي أن تتلقى الخطة نفسها تلقائياً.

تستحق الانتفاخ المستمر والشعور المبكر بالامتلاء وألم الحوض أو البطن وتغيّرات التبول أو زيادة حجم البطن التقييم، خصوصاً عندما تكون جديدة ومتكررة. ولهذه الأعراض أسباب كثيرة غير سرطانية. وقد يزيد التاريخ العائلي والقابلية المرتبطة بـ BRCA وبعض المتلازمات الموروثة الأخرى الخطر.

يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT) في تقييم كتلة ملحقة الرحم ومدى المرض. ويفحص النسيج لتأكيد التشخيص؛ ويختار الفريق طريقاً آمناً للحصول عليه، خصوصاً قبل العلاج الكيميائي. ويمكن أن يدعم CA-125 المتابعة، لكنه قد يرتفع في حالات حميدة وقد يبقى طبيعياً في بعض السرطانات. ولم يثبت CA-125 مع التصوير بالموجات فوق الصوتية استراتيجية فحص روتيني فعّالة للأشخاص ذوي الخطر المتوسط.

قد يزيد الاستسقاء الشعور بالامتلاء وضيق النفس وفقدان الشهية؛ وناقش ما إذا كان التصريف أو علاج السرطان قادراً على تخفيفه. ويستلزم التقيؤ المستمر أو الانتفاخ الواضح أو الألم الشديد في البطن أو تعذّر إخراج البراز أو الغازات تقييماً عاجلاً لانسداد الأمعاء. ولا تُضف الألياف أو الملينات ببساطة دون التحقق من السبب.

بعد الجراحة والعلاج الكيميائي، قد تحتاج الرعاية إلى معالجة الاعتلال العصبي، ووظيفة الأمعاء أو الفُغرة، وانقطاع الطمث الجراحي، والصحة الجنسية، والإرهاق. ويقتصر الحفاظ على الخصوبة على أنواع ومراحل الأورام المناسبة؛ لذا اطرح هذا الأمر قبل العلاج. وينبغي أن تناسب خطط التغذية والنشاط وظيفة الأمعاء ومرحلة التعافي، لا نظاماً غذائياً عاماً مضاداً للسرطان.

اتفقوا على كيفية استخدام الأعراض والفحوص السريرية وCA-125 والتصوير الطبي. وينبغي أن يدفع ارتفاع CA-125 المعزول إلى النقاش، لا إلى تغيير العلاج الكيميائي تلقائياً: فقد لم تُظهر تجربة عشوائية فائدة في البقاء عند بدء العلاج الكيميائي فقط لأن الواسم الحيوي ارتفع قبل النكس السريري. كما يلزم النظر في تاريخ العلاج الحديث والأهلية لعلاج موضعي مختار.

• أحضر تقرير النسيج المرضي الكامل والتقارير الجراحية ومقدار المرض المتبقي وموقعه.
• اذكر كل ما تعرّضت له من البلاتين وbevacizumab ومثبّطات PARP والعلاج المناعي وADC، مع الاستجابة وأسباب الإيقاف.
• أدرج نتائج BRCA في الخط الجرثومي وفي الورم وHRD وFRα وأي تقارير أخرى ذات صلة، مع الصور الأصلية واتجاهات CA-125.
• اسأل عن أي نتيجة تُغيّر الخيار التالي، وعمّا إذا كانت هناك عملية أخرى واقعية، وعن الفائدة المتوقعة والعبء اليومي.