سرطان الفرج والمهبل: العلاج والرعاية الحافظة على الوظيفة

أي قرحة أو كتلة أو حكة أو تغيّر جلدي مستمر في الفرج ينبغي فحصه بدلاً من علاجه مراراً كعدوى دون إعادة تقييم. وقد يسبب سرطان المهبل نزفاً غير طبيعي أو إفرازات أو ألماً أو كتلة. وهذه الأعراض تحدث أيضاً في حالات حميدة؛ وتُثبت الخزعة التشخيص.

معظمها سرطانات حرشفية الخلايا، لكن الميلانوما والأورام الغدية والساركوما تتطلب مسارات مختلفة. وفي آفة مهبلية، يجب أن يستبعد الفريق الانتشار أو النكس من عنق الرحم أو بطانة الرحم أو الفرج. وقد يُصنَّف سرطان يشمل عنق الرحم في شخص لديه رحم سليم كسرطان عنق الرحم، لا كسرطان مهبل أولي جديد.

يُعالج سرطان الفرج الغازي المبكر عادةً بالاستئصال، بهدف تحقيق هوامش سليمة مع الحفاظ على وظائف التبول والأمعاء والوظيفة الجنسية. ويتراوح المدى بين الاستئصال الموضعي واستئصال الفرج الأوسع. ويكون التخطيط لإعادة البناء مفيداً عندما يكون الإغلاق أو التئام الجروح أو الوظيفة عسيراً.

قد يتطلب الورم الغازي في الهامش استئصالاً إضافياً أو علاجاً إشعاعياً إذا تعذّر إعادة الاستئصال. أما الهامش الضيق لكن السليم فحالة مختلفة: لا ينبغي أن يستدعي تلقائياً جراحة مشوّهة لتحقيق قاعدة مسافة ثابتة قديمة. والعلاج بالليزر المستخدم في آفات ما قبل السرطان المختارة لا يعوّض علاج السرطان الغازي.

يمكن لتقييم العقدة الحارسة أن يقلل مقدار جراحة الأربية في مرضى مختارين بعناية: ورم غازي واحد أقل من 4 cm، وغزو يتجاوز 1 mm باستخدام التقييم المناسب، ولا عقد مشتبه فيها في الأربية. ويؤثر الموقع المتوسط في تحديد ما إذا كان يجب رسم خريطة الأربيتين معاً. أما الأورام الأكبر أو متعددة البؤر أو العقد المشتبه فيها أو فشل رسم الخريطة فتتطلب خطة عقدية مختلفة.

العقدة الحارسة الإيجابية ليست نتيجة واحدة متجانسة. وتدعم GROINSS-V II استخدام الإشعاع على الأربية بديلاً عن الاستئصال التكميلي في نقائل مختارة لا يزيد حجمها على 2 mm، بما في ذلك الخلايا الورمية المعزولة، ضمن المقاربة المدروسة. أما الترسبات الأكبر فتتطلب علاجاً أوسع؛ ولا يمكن تطبيق نتيجة الحجم المنخفض عليها. اسأل عن حجم الترسب والامتداد خارج العقدة والخطة لكل أربية.

قد يجعل المرض القريب من الإحليل أو الشرج أو المهبل أو المتضمن لها الجراحة الأولية واسعة جداً. ويمكن النظر في العلاج الكيميائي الإشعاعي لضبط المرض مع تفادي عملية استئصال واسع للحوض أو تقليصها. ويحتاج الورم الأولي والعقد ذات الصلة إلى خطة منسّقة؛ وقد يظل المرض المستمر بعد العلاج يستلزم الجراحة.

بعد الجراحة، يؤثر عبء العقد والامتداد خارج العقدة والهوامش في قرار التوصية بالعلاج الإشعاعي أو الكيميائي الإشعاعي. وتدمج بعض المسارات الحديثة أيضاً العلاج المناعي في حالات مختارة. وينبغي أن يميّز الفريق بين العلاج الموضعي المعتمد والإضافات المستندة جزئياً إلى أدلة من سرطانات نسائية أخرى، وأن يشرح الإجازة وإمكانية الحصول.

قد تُستأصل أورام مهبلية صغيرة مبكرة مختارة جراحياً عندما يمكن تحقيق هوامش سليمة دون فقدان وظيفي مفرط أو حاجة مرجّحة إلى علاج إشعاعي بعد الجراحة. وفي كثير من المرضى، ولا سيما مع مرض موضعي أوسع، يكون العلاج الإشعاعي الجذري محورياً. ويساعد التصوير بالرنين المغناطيسي للحوض في رسم خريطة الآفة؛ ويغيّر موقعها العلوي أو السفلي في المهبل مناطق العقد التي تحتاج إلى انتباه.

يعالج الإشعاع الخارجي منطقة الورم والعقد ذات الصلة. وتضع المعالجة الكثبية الموجَّهة بالصور الإشعاع قريباً من الورم المتبقي، ما يسمح بجرعة مركّزة مع تقليل التعرّض للمثانة والأمعاء. وقد تناسب أسطوانة مهبلية هدفاً سطحياً؛ أما المرض الأسمك أو غير المنتظم فقد يتطلب إبراً خلالية. وينبغي مناقشة توفّر الخبرة المناسبة في المعالجة الكثبية قبل بدء العلاج.

قد يحسّن cisplatin المتزامن الحساسية للإشعاع عندما يكون مناسباً، لكن وظيفة الكلى والسمع والملاءمة العامة تؤثر في مدى مناسبته. وكثير من مقاربة العلاج الكيميائي مستمد من خبرة سرطان عنق الرحم لأن سرطان المهبل نادر؛ ولا ينبغي تقديمه وكأن لكل تركيبة تجربة عشوائية كبيرة خاصة بسرطان المهبل.

عند النكس، حدّد أولاً ما إذا كان موضعياً أو عقدياً أو بعيداً، وراجع مجالات الإشعاع الأصلية. وقد يظل النكس الموضعي قابلاً للجراحة أو لإعادة إشعاع تخصصية. أما المرض الأوسع انتشاراً فيستدعي عادةً علاجاً جهازياً، غالباً قائماً على البلاتين/التاكسان، مع الاهتمام بالأعراض والتحمّل.

درست KEYNOTE-158 استخدام pembrolizumab في 101 مريض سبق علاجهم بسرطان الفرج الحرشفي المتقدم: استجاب نحو 11% منهم، واستمرت بعض الاستجابات. ولم تكن مقارنة عشوائية ولا تُظهر أن معظم المرضى يستفيدون. ولا ينبغي الخلط بين قاعدة الأدلة الصغيرة في سرطان المهبل وهذه المجموعة الخاصة بالفرج.

هناك مسار منفصل هو دواعي استعمال غير الخاصة بنوع ورمي. وفي الولايات المتحدة، يمكن أن ينطبق pembrolizumab على الأورام الصلبة MSI-H أو dMMR المؤهلة غير القابلة للاستئصال/النقيلية، أو الأورام ذات TMB المرتفع بما لا يقل عن 10 mutations/Mb، بعد التقدم على علاج سابق ودون بديل مُرضٍ، باستخدام اختبار مُجاز. ولا تُعدّ إيجابية PD-L1 أو HPV وحدها موافقة شاملة لهذه المواضع. وتحتاج أهلية التجارب السريرية وخطر المناعة الذاتية والعلاج المناعي السابق إلى مراجعة فردية.

Fudan University Shanghai Cancer Center · شنغهاي، الصين

يوفّر رعاية لسرطانات الفرج والمهبل النادرة، بما في ذلك إعادة بناء الفرج والإشعاع النسائي الخلالي. راجع الحاجة إلى إصلاح الأنسجة وتقنية الإشعاع المخطَّطة.

MD Anderson Cancer Center · هيوستن، الولايات المتحدة

يعالج قسمه لأمراض النساء سرطان الفرج وسرطان المهبل معاً. ويمكن لمراجعة متعددة التخصصات أن تقارن الجراحة والإشعاع والأدوية بحسب الموضع الأولي المؤكد.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · نيويورك، الولايات المتحدة

في سرطان الفرج، يعالج مسار الرعاية فيه احتياجات الجراحة والتعافي. اسأل عن مدى الجراحة وترتيبات التئام الجروح والتورّم والصحة الجنسية.

يُصنَّف سرطان الفرج الحرشفي كمرتبط بـ HPV أو مستقل عن HPV. وتدعم صبغة p16 بنمط الكتلة الارتباط بـ HPV؛ ويساعد p53 في توصيف المرض المستقل عن HPV والآفات السابقة المرتبطة به. والمرض السلبي لـ HPV يظل سرطاناً وقد ينشأ إلى جانب اضطرابات جلدية مثل الحزاز المتصلّب. والآفات السابقة للسرطان VIN أو VaIN ليست هي نفسها السرطان الغازي.

ينبغي أن يميّز التقرير بين حجم الورم والعمق والهوامش ونتائج العقد. وقد غيّر FIGO 2021 طريقة قياس عمق الغزو في الفرج؛ تأكّد من الطريقة قبل استخدام عتبة عمق لإلغاء علاج الأربية. ويقيّم التصوير البنى الأعمق والانتشار، لكنه لا يستطيع استبعاد المرض العقدي المجهري بشكل موثوق.

بعد جراحة الفرج، اتفقوا على تنظيف الجرح وتخفيف الألم ومتى يجب الإبلاغ عن عدوى أو انفصال في الجرح. وقد تسبب جراحة الأربية أو الإشعاع وذمة لمفية في الساق أو الأعضاء التناسلية؛ ويمكن للتقييم التخصصي المبكر أن يساعد في تدبير التورّم. ويظل استمرار العلاج لمرض جلدي كامن في الفرج مهماً حتى بعد إزالة الورم.

قد يسبب الإشعاع المهبلي جفافاً وضيقاً وألماً عند الإيلاج وأعراضاً بولية أو معوية وانقطاع طمث مبكر. ناقش المزلّقات ودعم قاع الحوض أو الصحة الجنسية وخطة استخدام الموسّع بتوجيه من الطبيب بعد الالتئام المناسب. وينبغي طرح أسئلة الخصوبة قبل العلاج على الحوض. ويجب تقييم أي نزف جديد أو آفة جديدة أو ألم مستمر بدلاً من إرجاعه تلقائياً إلى ندبات العلاج.

تشمل المراقبة الفحص المباشر للمنطقة المعالجة والعقد ذات الصلة ومراجعة الأعراض وتصويراً مختاراً. وتتحقق المتابعة أيضاً من تشوهات أخرى في المسالك التناسلية السفلى عند وجود دواعٍ؛ ونتيجة مسحة عنق الرحم المطمئنة لا تعوّض فحص فرج أو مهبل عرضي الأعراض.

• نتائج النسيج المرضي للخزعة والعملية: الموقع الدقيق والنسيج المرضي وعمق الغزو والهوامش وp16/HPV وأي نتائج p53.
• تقارير رسم خريطة الأربية والعقد، بما في ذلك الجانب المصاب وحجم الترسب والامتداد خارج العقدة.
• صور الرنين المغناطيسي للحوض وصور التصنيف المرحلي؛ وأي خطة إشعاع سابقة وملخص الجرعات وسجل المعالجة الكثبية.
• الأدوية السابقة والاستجابة، ومشكلات الجرح أو التورّم الحالية، والأعراض البولية/المعوية، وأولويات الصحة الجنسية أو الخصوبة.

إذا نشأت آفة مهبلية من سرطان عنق الرحم، فاستخدم مسار سرطان عنق الرحم إلى جانب المراجعة التخصصية.