GTN: العلاج حسب الخطورة، والمرض المقاوم، والحمل المستقبلي

بعد إخلاء الحمل العنقودي، تشمل أنماط FIGO التشخيصية ثبات hCG في أربعة قياسات على مدى ثلاثة أسابيع على الأقل، أو ارتفاعه في ثلاثة قياسات أسبوعية على مدى أسبوعين على الأقل، أو تشخيص السرطانة المشيمائية نسيجياً. وهذه معايير سريرية، وليست تعليمات بالانتظار عند حدوث نزيف أو أعراض خطيرة أخرى.

تحتاج النتيجة الإيجابية المنخفضة المستمرة إلى تأكيد. ومن الاحتمالات البديلة حمل جديد، أو تداخل في طريقة القياس، أو hCG من المنشأ النخامي. ويمكن لمختبر مرجعي أن يقارن نتائج الدم والبول أو يستخدم طريقة قياس أخرى. وكثيراً ما يمكن تشخيص GTN دون خزعة جديدة، لكن الاشتباه في PSTT/ETT يتطلب تقييماً نسيجياً يخطط له أخصائيون.

تصف مرحلة FIGO مدى الانتشار: المرحلة I محصورة في الرحم؛ والمرحلة II تمتد إلى أعضاء تناسلية أخرى؛ والمرحلة III تشمل الرئتين؛ والمرحلة IV تشمل مواضع بعيدة أخرى. وتستخدم درجة الإنذار أيضاً تاريخ الحمل، والفاصل الزمني، وhCG قبل العلاج، وعبء الورم، ومواضع النقائل، والعلاج الكيميائي السابق.

في الحمل العنقودي الغازي والسرطانة المشيمائية الحملي، تشير الدرجات 0–6 عموماً إلى خطورة منخفضة، و7 أو أكثر إلى خطورة عالية؛ والمرحلة IV عالية الخطورة بصرف النظر عن الدرجة. ولا ينبغي تحديد علاج PSTT/ETT وفق قاعدة الدرجات هذه. وينبغي مراجعة التصوير ونتيجة hCG الحالية قبل العلاج بدلاً من الاعتماد على درجة قديمة.

يُعدّ methotrexate مع folinic acid أو dactinomycin من الخيارات الراسخة. وتختلف جداول الجرعات والمتابعة والآثار الجانبية. وتساعد تعدادات الدم ووظائف الكلى/الكبد والأعراض وقياسات hCG المتتابعة الفريق على تحديد ما إذا كان العلاج فعّالاً وآمناً.

قد يؤدي ثبات hCG أو ارتفاعه أثناء العلاج إلى تغيير الدواء أو إلى علاج كيميائي متعدد الأدوية. ويحتاج بعض المرضى الذين لديهم درجة 5–6 وسمات سلبية إضافية إلى علاج مركّب في وقت أبكر. ويستمر العلاج التثبيتي بعد عودة hCG إلى الطبيعي لتقليل خطر النكس؛ ولا تتوقف بعد أول تحليل طبيعي.

يُعدّ EMA-CO نظاماً علاجياً شائعاً متعدد الأدوية لـGTN عالية الخطورة. وقد يحتاج المرض عالي الخطورة جداً — وبخاصة درجة 13 أو أكثر، أو عبء واسع، أو إصابة الدماغ/الكبد — إلى علاج كيميائي تحريضي ألطف قبل نظام مكثّف، مع دعم داخل المستشفى للحدّ من النزف المبكر والمضاعفات الاستقلابية.

تتطلب نقائل الدماغ فريق GTN ذا خبرة في العلاج الموجَّه إلى الجهاز العصبي المركزي. ولا يُعدّ العلاج الإشعاعي الروتيني للدماغ بأكمله جزءاً تلقائياً من الرعاية الحالية؛ بل تُكيَّف جرعات العلاج الكيميائي وتُختار التدخلات الموضعية على أساس فردي. ويستدعي النزيف الغزير، أو الإغماء، أو السعال المصحوب بالدم، أو ضيق النفس الشديد، أو صداع شديد جديد، أو النوبات الصرعية، عناية طبية عاجلة.

يكون PSTT وETT أقل حساسية للعلاج الكيميائي المعتاد لـGTN، وقد يفرزان كمية قليلة نسبياً من hCG. وتكتسب مراجعة علم الأمراض التخصصية أهمية خاصة. وعادة ما يكون استئصال الرحم محورياً في تدبير المرض الموضعي؛ وقد يتطلب المرض المتقدم أو المصحوب بعوامل خطورة سلبية علاجاً كيميائياً قائماً على البلاتين مع الجراحة.

تكتسب المرحلة والفاصل الزمني عن الحمل المسبّب أهمية كبيرة؛ ويُعدّ الفاصل الزمني نحو أربع سنوات أو أكثر سمة سلبية. وجراحة الحفاظ على الخصوبة استثنائية، وليست بديلاً روتينياً مكافئاً. والمتابعة أطول، ولا يمكن الاعتماد فيها على hCG وحده عندما كان الورم الأصلي يفرز هرموناً قليلاً.

ينبغي أن يؤدي ظهور المقاومة إلى مراجعة اتجاه hCG، والنتائج المرضية عند توفرها، ومواضع المرض، وكل نظام علاجي سابق. ويمكن النظر في العلاج الكيميائي الإنقاذي المحتوي على البلاتين، وفي استئصال بؤرة مقاومة منفردة. وتكتسب الإحالة إلى أخصائي أهمية قبل تكرار نظام علاجي غير فعّال.

أظهرت مثبّطات نقاط التفتيش المناعية نشاطاً في GTN المقاومة، وهي مشمولة في مناقشات الإنقاذ التخصصية. وقد دُرست في CAP01، على سبيل المثال، تركيبة camrelizumab مع apatinib في مجموعة صغيرة أحادية المركز من المرحلة 2 بعد فشل عدة خطوط من العلاج الكيميائي. وهذا ليس دليلاً على أن العلاج المناعي ينبغي أن يحلّ محل العلاج الكيميائي الفعّال في الخط الأول، ولا يشكّل موافقة تنظيمية عامة على دواء لـGTN.

Peking Union Medical College Hospital · بكين، الصين

لدى فريق أمراض النساء فيه برنامج عريق لـGTN، يشمل دراسة المرض المقاوم والأورام الأرومية الغاذية النادرة. ويمكن أن تركّز المراجعة على تصنيف الخطورة، والعلاج الكيميائي السابق، ودور الجراحة.

MD Anderson Cancer Center · هيوستن، الولايات المتحدة

يشمل أمراض الأرومة الغاذية الحملي ضمن خدمة الأورام النسائية فيه. ويمكن مناقشة فريق العلاج الدوائي المناسب وكيفية تنسيق العلاج ومتابعة الصحة الإنجابية.

Memorial Sloan Kettering Cancer Center · نيويورك، الولايات المتحدة

يقدّم رعاية لأمراض الأرومة الغاذية الحملي. ويمكن لمراجعة تخصصية أن توضّح التشخيص، وتاريخ العلاج، وخطة الرعاية والمتابعة لاحقاً.

ينشأ داء الأرومة الغاذية الحملي (GTD) من نسيج المشيمة المرتبط بالحمل. ويشمل الحمل العنقودي الكامل والجزئي، والمجموعة الخبيثة GTN: الحمل العنقودي الغازي، والسرطانة المشيمائية الحملي، وورم الأرومة الغاذية في موقع المشيمة (PSTT)، وورم الأرومة الغاذية الظهاري (ETT). وهذه ليست سرطانة بطانة الرحم المعتادة.

قد يحدث GTN بعد حمل عنقودي، أو إجهاض، أو حمل خارج الرحم، أو ولادة في موعدها. قدّم للفريق تاريخك الكامل للحمل. ويمكن لعلم الأمراض التخصصي، مع تلوين p57 والتحليل الجيني أحياناً، أن يحسم تشخيصاً عنقودياً غير مؤكد أو يميّز الأورام الحملية عن غيرها.

بعد العلاج الكيميائي، تستمر مراقبة hCG المتتابعة سنة واحدة على الأقل، ويحدّد مركز العلاج الجدول الدقيق؛ وتحتاج بعض المجموعات إلى متابعة أطول. وتتبع المتابعة بعد الحمل العنقودي بدون علاج كيميائي جدولاً مختلفاً. ناقش وسيلة موثوقة لمنع الحمل، وتجنّب الحمل عموماً لمدة 12 شهراً بعد العلاج الكيميائي، ثم خطّط مع الفريق.

يحتفظ كثير من المرضى بالخصوبة بعد علاج كيميائي ناجح. ومع ذلك تؤثر كثافة العلاج والعمر والجراحة في فرص كل حالة على حدة. اسأل عن عودة الدورة الشهرية، والاعتلال العصبي، والإرهاق، والدعم النفسي: فالتعامل مع فقدان الحمل والسرطان في الوقت نفسه قد يكون صعباً بشكل خاص.

أحضر تواريخ الحمل والإخلاء، وتقارير/شرائح علم الأمراض، وجميع نتائج hCG مع تواريخها وأسماء المختبرات، والصور الأصلية، وسجل علاج كيميائي مؤرَّخ يشمل الجرعات والتأخيرات والآثار الجانبية. ومنحنى hCG المرسوم أكثر فائدة من قيمة أخيرة واحدة.

اسأل: ما الذي يثبّت تشخيصي؟ وأي مرحلة ومجموعة خطورة تنطبق؟ وهل الهدف هو الشفاء؟ وأي تغيّر في hCG سيغيّر العلاج؟ وكم دورة تثبيتية مخطط لها، ومن سينسّق المراقبة ورعاية الحمل المستقبلي؟