سرطان الثدي

ينشأ سرطان الثدي عندما تصبح خلايا نسيج الثدي خبيثة، ويشمل ذلك عادةً بطانة القنوات أو الفصيصات. وهو يشمل أمراضاً ذات بيولوجيا مختلفة. وقد يحتاج شخصان لديهما كتلة بالحجم نفسه إلى علاج مختلف، لأن نتائج المستقبلات والغدد اللمفاوية والحالة الصحية العامة تختلف بينهما.

في الموقع والغازي والنقيلي

سرطانة القنوات في الموقع (DCIS) محصورة داخل القنوات. أما المرض الغازي فقد نما في الأنسجة المحيطة، والمرض النقيلي فقد انتشر إلى أعضاء بعيدة. ووجود سرطان الثدي في الرئة يبقى سرطان ثدي، ولا يصبح تلقائياً سرطان رئة جديداً. وقد يصاب الرجال أيضاً بسرطان الثدي.

عوامل الخطر لا تفسر كل حالة

قد يؤثر العمر والاستعداد الموروث والتاريخ العائلي والعلاج الإشعاعي السابق على الصدر والتعرّض الهرموني والكحول في الخطر. وكثير من المرضى ليس لديهم تاريخ عائلي واضح. والتشخيص لا يثبت أن نمط حياة معيناً هو سبب السرطان، كما لا يمكن للعادات الصحية أن تحل محل العلاج.

قد يكشف الفحص عن سرطان الثدي قبل ظهور الأعراض. ويستحق أي تغيّر جديد التقييم حتى بعد نتيجة فحص طبيعية حديثة. ومعظم تغيّرات الثدي ليست سرطاناً، لكن الأعراض وحدها لا تستطيع التمييز بشكل موثوق بين مرض حميد وآخر خبيث.

• كتلة جديدة في الثدي أو تحت الإبط، أو منطقة متسمّكة.
• انقلاب جديد في الحلمة، أو إفرازات غير مفسّرة، أو طفح مستمر في الحلمة.
• تغضّن الجلد، أو تغيّر في شكل الثدي، أو احمرار أو تورّم مستمر.

الاحمرار والتورّم السريع في جزء كبير من الثدي يستلزم تقييماً فورياً، مع التفكير في احتمال سرطان الثدي الالتهابي. أما ضيق النفس الشديد أو الأعراض العصبية الجديدة فيستلزم رعاية عاجلة بدلاً من انتظار مراجعة عبر الإنترنت.

اقرأ التقرير على مستويات منفصلة. يصف علم الأنسجة مظهر النسيج، مثل السرطانة الغازية من النوع غير الخاص أو السرطانة الفصيصية الغازية. وتصف الدرجة مظهر الخلايا وتكاثرها. ويساعد كل من ER و PR و HER2 في اختيار العلاج. ولا يحدد أي منها بمفرده المرحلة.

HER2 المنخفض ليس HER2 إيجابياً

احتفظ بدرجة IHC الفعلية وبأي نتيجة ISH، لا بكلمة «سلبي» وحدها. وتحتاج نتيجة IHC 2+ عموماً إلى تقييم إضافي وفق خوارزمية الاختبار. وقد يؤثر التعبير المنخفض أو المنخفض جداً في الأهلية لمركّبات جسمية-دوائية معيّنة؛ لكنه لا يحوّل كل سرطان سلبي HER2 إلى مرض إيجابي HER2. وليست فئات اختيار الأدوية بالضرورة أنماطاً جزيئية باطنية جديدة.

ينبغي تفسير Luminal A/B وغيره من تسميات التعبير الجيني مع مراعاة الطريقة المستخدمة للحصول عليها. ولا يمكن لعتبة واحدة لـ Ki-67 أن تحل محل التقييم الكامل لعلم الأمراض والتقييم السريري.

تأكيد التشخيص النسيجي

يُستخدم التصوير الشعاعي التشخيصي للثدي والتصوير بالموجات فوق الصوتية لتقييم النتائج المشبوهة؛ أما MRI فيجيب عن أسئلة محددة ولا يُجرى تلقائياً للجميع. وعادةً ما تثبت الخزعة بالإبرة التشخيص النسيجي. وتحقق من أن العينة تكفي لفحص علم الأنسجة وفحص المستقبلات، ومن توافق التصوير الطبي مع نتائج علم الأمراض.

ثلاثة معانٍ مختلفة للاختبار الجيني

• يستخدم اختبار الخطر الموروث عادةً الدم أو اللعاب للكشف عن تغيّرات الخط الجرثومي مثل BRCA1/2. وقد تؤثر النتائج في العلاج وفي الأقارب. والمتغيّر غير محدد الأهمية ليس متغيّراً ضاراً مؤكداً.
• يحدد تحليل الورم تغيّرات مكتسبة قد توجّه العلاج، خصوصاً في المرض المتقدم. وقد تحتاج نتيجة BRCA في الورم إلى تقييم منفصل للخط الجرثومي.
• تتناول اختبارات التعبير الجيني لخطر النكس فائدة العلاج الكيميائي في حالات مختارة من السرطانات المبكرة إيجابية HR/سلبية HER2. وتعتمد الأهلية والتفسير على الاختبار والغدد اللمفاوية وحالة انقطاع الطمث.

اختر الفحص لأنه قد يغيّر قراراً محدداً. واسأل: ما الذي ستغيّره نتيجة إيجابية، وما الذي ستتركه نتيجة سلبية دون إجابة؟

يصف TNM ورم الثدي والغدد اللمفاوية الإقليمية والانتشار البعيد. كما يراعي التصنيف المرحلي الإنذاري لسرطان الثدي الدرجة و ER/PR/HER2. والتصنيف المرحلي السريري قبل العلاج، والتصنيف المرحلي المرضي بعد الجراحة الأولية، وتقييم الاستجابة بعد العلاج قبل الجراحة، تجيب عن أسئلة متصلة لكنها مختلفة. وتحقق من وقت وكيفية تحديد المرحلة قبل مقارنة التقارير.

الجراحة والعلاج الإشعاعي

في حالات سرطان الثدي المبكر المناسبة، توفّر جراحة الحفاظ على الثدي متبوعةً بالعلاج الإشعاعي واستئصال الثدي بقاءً متقارباً. ويعتمد الاختيار أيضاً على مدى الورم وحجم الثدي والعلاج الإشعاعي السابق والخطر الموروث والتفضيلات الشخصية. ولا يُلغي استئصال الثدي الحاجة إلى العلاج الإشعاعي تلقائياً. ويُحدَّد تقييم العقدة اللمفاوية الحارسة أو أي تدبير آخر للإبط وفق الحالة السريرية؛ وليس استئصال مزيد من الغدد اللمفاوية أفضل دائماً.

العلاج قبل الجراحة

قد يؤدي العلاج المساعد القبلي إلى تقليص الورم، وجعل الحفاظ على الثدي ممكناً، وبيان مدى استجابة السرطان. وهو مهم بشكل خاص في كثير من سرطانات HER2 الإيجابية والثلاثية السلبية الأعلى خطراً. وقد تغيّر كمية السرطان الغازي المتبقية عند الجراحة العلاج بعد الجراحة. والاستجابة المرضية الكاملة مبشّرة، لكنها لا تعني إمكانية إيقاف المتابعة أو كل العلاج اللاحق.

المرض إيجابي مستقبلات الهرمونات

العلاج الهرموني علاج محوري. ولـ Tamoxifen ومثبّطات الأروماتاز وأدوية هرمونية أخرى استخدامات مختلفة. وحالة انقطاع الطمث مهمة: إذ يحتاج مثبّط الأروماتاز عموماً إلى تثبيط المبيض لدى مريضة قبل انقطاع الطمث. وقد يُضاف العلاج الكيميائي أو مثبّط CDK4/6 أو علاج موجَّه آخر في مجموعات خطر محددة أو في المرض المتقدم. ويمكن أن يساعد اختبار درجة خطر النكس مرضى مختارين من المصابين بسرطان مبكر إيجابي HR/سلبي HER2 في تقييم فائدة العلاج الكيميائي؛ وهو لا يناسب كل مريض.

مرض HER2 الإيجابي والمرض الثلاثي السلبي

يُعالج سرطان HER2 الإيجابي بأدوية موجَّهة ضد HER2 في تركيبات وتسلسلات تُطابق المرحلة والعلاج السابق والاستجابة. وفي المرض الثلاثي السلبي يبقى العلاج الكيميائي مهماً؛ ويُستخدم العلاج المناعي في سياقات مبكرة ومتقدمة معيّنة بشروط أهلية مختلفة. وقد يستفيد مرضى مختارون لديهم طفرة BRCA موروثة من مثبّط PARP. ولا ينبغي استبدال دواء يُستخدم بعد النكس تلقائياً في نظام علاجي مبكر بقصد الشفاء.

المرض المتقدم: التسلسل مهم

يهدف علاج المرض النقيلي إلى السيطرة على السرطان، وتخفيف الأعراض، والحفاظ على جودة الحياة. وتراعي القرارات نتائج المستقبلات من المرض الحالي، والعلاج السابق، وسرعة التقدم ومواضعه، ووظائف الأعضاء، وأولويات المريض. وغالباً ما يكون العلاج القائم على الهرمونات مناسباً للمرض إيجابي HR، لكن الاختلال السريع المهدِّد لوظائف الأعضاء قد يتطلب نهجاً مختلفاً. وقد يحتاج المرض في الدماغ أو العظام أو المرض الموضعي المؤلم أيضاً إلى علاج مركَّز.

قد تغيّر الموافقات التنظيمية الجديدة المسار العلاجي، لكن السؤال المهم هو ما إذا كانت الأدلة تنطبق على هذا السرطان وفي هذه المرحلة من العلاج. وتصف الأمثلة التالية سياقات تنظيمية محددة في الولايات المتحدة. والموافقة التنظيمية، وتفضيل الدليل الإرشادي، وإمكانية الحصول محلياً، وملاءمة الحالة لمريض بعينه، كل منها سؤال منفصل.

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

لهذا المركّب الجسمي-الدوائي عدة دواعٍ استعمال متميزة في سرطان الثدي. وتشمل النشرة الأمريكية استخدامه مع pertuzumab كعلاج من الخط الأول للمرض غير القابل للاستئصال أو النقيلي الإيجابي HER2، وعلاج المرض غير القابل للاستئصال أو النقيلي الإيجابي HR والمنخفض أو المنخفض جداً لـ HER2 بعد التقدم على العلاج الهرموني في سياق المرض النقيلي. وهذه ليست مجموعات أهلية قابلة للتبادل. ويجب التحقق من نتيجة علم الأمراض والعلاج السابق. ويُعدّ مرض الرئة الخلالي، بما في ذلك التهاب الرئة الذي قد يكون مميتاً، اعتبار سلامة رئيسياً.

Sacituzumab govitecan

تشمل النشرة الأمريكية الآن العلاج من الخط الأول للمرض الثلاثي السلبي غير القابل للاستئصال المتقدم موضعياً أو النقيلي: كعلاج أحادي للبالغين غير المرشحين لمثبّط PD-1/PD-L1، أو مع pembrolizumab للمرض المؤهل الإيجابي PD-L1 مع CPS لا يقل عن 10. وتوجد أيضاً دواعٍ استعمال منفصلة في الخطوط اللاحقة، تشمل فئة محددة إيجابية HR/سلبية HER2 سبق علاجها. ويستلزم نقص العدلات الشديد والإسهال مراقبة وإدارة فعّالتين.

تبديل هرموني موجَّه بنتيجة ESR1

حصل Camizestrant مع مثبّط CDK4/6 على موافقة معجّلة في الولايات المتحدة لحالة محددة من سرطان الثدي المتقدم الإيجابي HR/السلبي HER2 عندما تظهر طفرة ESR1 أثناء العلاج بمثبّط الأروماتاز مع مثبّط CDK4/6. ويتضمن ذلك اختباراً معتمداً على البلازما ومساراً محدداً للمراقبة والعلاج؛ وهو ليس سبباً لتغيير العلاج بناءً على تحليل دم غير موثّق. وتظل الموافقة المستمرة معلّقة على أدلة تثبيتية. وتستلزم مخاطر نظم القلب والتداخلات الدوائية تقييماً من مختص.

كيف تقيّم تجربة سريرية

• اسأل: هل تطابق التجربة النوع الفرعي للمرض وخط العلاج والأدوية السابقة، بما في ذلك المركّبات الجسمية-الدوائية السابقة؟
• تحقق من علاج المقارنة، وأوجه عدم اليقين المعروفة، ومتطلبات السفر والزيارات، ومن يتحمل تكاليف الرعاية خارج التجربة.
• تسجيل التجربة أو معدل استجابة واعد لا يثبتان أن العلاج معتمد أو أن هناك فائدة في البقاء.

Gedatolisib: لمن يُتاح هذا الخيار

Gedatolisib مع fulvestrant، مع palbociclib أو بدونه، مُجاز في الولايات المتحدة للبالغين المصابين بمرض متقدم موضعياً أو نقيلي إيجابي HR وسلبي HER2 دون طفرة PIK3CA مكتشفة، بعد تقدم المرض أثناء خط علاج هرموني واحد على الأقل أو بعده في سياق المرض النقيلي. ويختلف شرط الطفرة هذا عن العلاجات المختارة للسرطان ذي الطفرة PIK3CA. ويستلزم العلاج الوقاية من مشكلات الفم ومراقبة التفاعلات الجلدية وارتفاع سكر الدم.

قد يكون النكس موضعياً أو إقليمياً أو بعيداً؛ ولكل من هذه الحالات أهداف وخيارات علاج مختلفة. وعندما يكون ذلك ممكناً ومناسباً سريرياً، يمكن أن تؤكد خزعة موضع النكس التشخيص وتعيد تقييم ER و PR و HER2، لأن النتائج قد تختلف عن الورم الأصلي. ولا تكون الآفة الجديدة بالضرورة نقيلة من سرطان الثدي.

راجع معاً تاريخ العلاج الكامل، والمدة منذ كل علاج، والأعراض الحالية، والتصوير الطبي. وقد تطرح فترة طويلة من الاستفادة يتبعها تقدم محدود خيارات مختلفة عن التقدم السريع في عدة مواضع. ويعتمد الإنذار على الصورة السريرية الحالية؛ ولا يمكن لنسبة البقاء على مستوى مجموعة سكانية أن تتنبأ بمسار شخص واحد.

• ناقش الحفاظ على الخصوبة قبل العلاجات التي قد تؤثر في وظيفة المبيض؛ فغياب الحيض المؤقت لا يثبت بشكل موثوق العقم أو انقطاع الطمث.
• أبلغ عن ألم المفاصل المستمر أو الهبّات الساخنة أو أعراض مهبلية أو تغيّرات في المزاج أثناء العلاج الهرموني. وقد تساعد التدابير الداعمة أو تعديل متفق عليه للعلاج في الاستمرار على العلاج.
• ناقش إعادة بناء الثدي وصورة الجسد والحياة الجنسية وإعادة التأهيل كجزء من تخطيط العلاج، مع تحديد التوقيت وفق الجراحة والعلاج الإشعاعي المحتمل.
• اسأل عن صحة العظام والتمارين والتغذية، وعن مراقبة القلب عندما يتطلب العلاج ذلك. ويمكن أن ترافق الرعاية الداعمة وتخفيف الأعراض العلاج النشط المضاد للسرطان.

تورّم الذراع والوذمة اللمفية

قد تزيد جراحة الغدد اللمفاوية والعلاج الإشعاعي خطر الوذمة اللمفية. ويجب تقييم الثقل أو الشد أو التورّم الجديد في وقت مبكر؛ وقد تساعد إعادة التأهيل وخدمة متخصصة مدربة للوذمة اللمفية. أما الاحمرار أو السخونة أو الألم أو الحمى المفاجئة فتستلزم تقييماً فورياً لاحتمال العدوى أو سبب آخر.

خطة متابعة لها هدف واضح

تشمل المتابعة بعد علاج المرحلة المبكرة عموماً مراجعة الأعراض والفحص السريري وتصوير الثدي المناسب للجراحة التي أُجريت. ولا تكون مسوحات الجسم الروتينية أو واسمات الورم مفيدة تلقائياً لشخص بحالة جيدة عموماً دون نتائج مقلقة. وللمتابعة أثناء علاج المرض النقيلي هدف مختلف: تقييم الاستجابة والسموم وما إذا كان ينبغي تغيير الخطة.

ينبغي أن يجيب الرأي الطبي الثاني المفيد عن سؤال محدد: هل التشخيص مكتمل؟ هل يلزم علاج قبل الجراحة؟ هل سيغيّر فحص آخر الخطة؟ ما الخيار التالي بعد تقدم المرض؟ أحضر التقارير والصور الفعلية، لا ملخصاً قصيراً فقط.

• نتائج الخزعة وعلم أمراض الجراحة، بما في ذلك علم الأنسجة والدرجة ونسب ER/PR ونتيجة HER2 بطريقة IHC وأي نتيجة ISH؛ ورتّب الحصول على الشرائح أو الأنسجة عند الحاجة إلى مراجعة علم الأمراض.
• صور الثدي وصور التصنيف المرحلي مع تقاريرها، إضافة إلى أحدث صور المقارنة.
• جدول زمني للعلاج يضم أسماء الأدوية والتواريخ والاستجابة وسبب التوقف والآثار الجانبية المهمة.
• تقارير الفحص الجيني والجزيئي مع المختبر وطريقة الاختبار، مع التمييز بين اختبار الخطر الموروث بالدم واختبار الحمض النووي للورم أو الحمض النووي للورم المنتشر في الدم.
• الأدوية الحالية والأمراض الأخرى وحالة انقطاع الطمث والرغبة في الإنجاب والأولويات العملية.