سرطان المريء

تزايد صعوبة البلع، أو الألم عند البلع، أو نقص الوزن غير المقصود يستدعي التقييم. وقد يكون للارتجاع أو عسر الهضم أسباب أخرى، لكن لا ينبغي افتراض أن التغيّرات المستمرة مجرد ارتجاع عادي. ويؤكّد التنظير مع الخزعة التشخيص النسيجي.

ترتبط السرطانة الحرشفية بتعرّضات تشمل التبغ والكحول، وترتبط السرطانة الغدية بالارتجاع ومريء باريت. ولا تحدّد هذه الارتباطات سبب إصابة شخص بعينه. اطلب تحديد نوع النسيج المرضي، والموضع مقيساً من القواطع وبالنسبة إلى الموصل المعدي المريئي.

يقيّم التصوير المقطعي المحوسب (CT) المرض الموضعي والبعيد؛ ويمكن للتنظير بالموجات فوق الصوتية أن يقدّر عمق الجدار والعقد المجاورة عندما يكون ذلك مفيداً وممكناً تقنياً. وقد يكشف PET-CT انتشاراً لم يكن مشتبهاً به في تقييم قد يكون شافياً. وقد تحتاج أورام مختارة في الجزء العلوي أو الأوسط إلى تقييم المسالك الهوائية. والغاية من الفحوص أن تجيب عن سؤال: هل يبقى العلاج المزمع مناسباً؟

تصف قابلية الاستئصال ما إذا كان الورم قابلاً للاستئصال؛ وتصف قابلية إجراء العملية ما إذا كان الشخص قادراً على تحمّلها. وتؤثر وظيفة القلب والرئة، والوهن، ونقص الوزن، والتغذية في هذا التقدير. وتحتاج أورام الموصل المعدي المريئي إلى تعريف ثابت للموضع وللتصنيف المرحلي، لا إلى التبديل بين توصيف معدي وتوصيف مريئي لملاءمة دواء معيّن.

يمكن استئصال بعض السرطانات السطحية بالمنظار. وتحدّد العيّنة المستأصلة بعد ذلك العمق، ودرجة التمايز، والغزو اللمفاوي الوعائي، وحالة الهوامش. وهذه العوامل تحدّد ما إذا كان العلاج بالمنظار كافياً أم أن علاج خطر العقد اللمفية لا يزال لازماً. ولا يكفي أن تبدو الآفة صغيرة للاستنتاج بأن إزالتها موضعياً شافية.

بالنسبة إلى المرضى الملائمين حالتهم والمصابين بسرطانة غدية مريئية متقدمة موضعياً قابلة للاستئصال، فضّلت تجربة ESOPEC العشوائية العلاج الكيميائي FLOT حول العملية الجراحية مع الجراحة على العلاج الكيميائي الإشعاعي CROSS قبل الجراحة مع الجراحة. ويدعم ذلك دوراً رئيسياً لـ FLOT في تلك الفئة؛ لكنه لا يثبت أن الخيار نفسه يناسب السرطانة الحرشفية أو كل شخص غير قادر على تحمّل FLOT.

تتبع السرطانة الحرشفية غالباً مسار العلاج الكيميائي الإشعاعي المساعد القبلي ثم الجراحة، مع مراعاة الممارسة الإقليمية والظروف الفردية. ويُعدّ العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري نهجاً شافياً آخر في الحالات المناسبة. وفي السرطانة الغدية للموصل، لدورفالوماب مع FLOT حول العملية الجراحية دواعٍ أمريكية للاستعمال في السرطانة الغدية المعدية/المعدية المريئية القابلة للاستئصال؛ ولا ينبغي توسيع هذا التوصيف ليشمل كل سرطان مريئي أولي.

في الولايات المتحدة، يُشار إلى nivolumab المساعد للبالغين المصابين بسرطان مريئي أو سرطان في الموصل المعدي المريئي استُؤصل بالكامل ولديهم مرض نسيجي متبقٍ بعد العلاج الكيميائي الإشعاعي المساعد القبلي. وشرطا المرض المتبقي والعلاج الكيميائي الإشعاعي السابق مهمّان. ولا تنطبق دواعي الاستعمال نفسها تلقائياً بعد FLOT وحده، أو بعد استجابة مرضية كاملة، أو بعد الإشعاع دون جراحة.

يمكن استخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري عندما لا تكون الجراحة مناسبة أو ليست جزءاً من الخطة الشافية المختارة. ويجب أن تبحث المتابعة عن مرض موضعي مستمر أو ناكس. ولا يضمن التصوير وحده، ولا الخزعة السطحية وحدها، القضاء التام على المرض. وأي نهج قائم على المراقبة بدلاً من الجراحة المخطَّطة يتطلّب فريقاً ذا خبرة، وبروتوكول إعادة تقييم منظَّم، ومناقشة خيارات العلاج الإنقاذي.

تشمل خيارات الخط الأول الحالية في الولايات المتحدة pembrolizumab مع العلاج الكيميائي بالبلاتين/الفلوروبيريميدين للمرضى المؤهلين المصابين بسرطان مريئي متقدم موضعياً غير قابل للاستئصال أو نقيلي ودرجة PD-L1 CPS لا تقل عن 1. وفي السرطانة الحرشفية، تحمل دواعي الاستعمال الأمريكية الحالية لـ nivolumab مع العلاج الكيميائي بالبلاتين/الفلوروبيريميدين أو مع ipilimumab، ولـ tislelizumab مع العلاج الكيميائي المحتوي على البلاتين، شروطاً تتعلق بإيجابية PD-L1.

CPS وTPS الخلايا الورمية وTAP مقاربات تقييم مختلفة. احتفظ بالاختبار المستخدم وبالدرجة كما وردا في التقرير، بدلاً من تحويل كل نتيجة إلى نسبة مئوية عامة واحدة. وبعد علاج سابق، يهمّ التعرّض السابق لمثبّطات نقاط التفتيش: فدواعي الاستعمال الأمريكية لـ tislelizumab كعلاج أحادي بعد العلاج الكيميائي تستثني علاجاً كيميائياً سابقاً يحتوي على PD-(L)1؛ أما pembrolizumab كعلاج أحادي للسرطانة الحرشفية المعالَجة سابقاً فيتطلّب درجة CPS لا تقل عن 10.

يشمل تقييم السرطانة الغدية المتقدمة عادةً HER2 وPD-L1 وMMR/MSI. وفي الولايات المتحدة، أُجيز zanidatamab مع tislelizumab والعلاج الكيميائي بالفلوروبيريميدين/البلاتين كخط أول للبالغين المصابين بسرطانة غدية في المعدة أو في الموصل المعدي المريئي أو في المريء، إيجابية لـ HER2 وغير قابلة للاستئصال ومتقدمة موضعياً أو نقيلية، ويُعرَّف ذلك بـ IHC 3+ أو IHC 2+/ISH+. ولـ zanidatamab مع هذا العلاج الكيميائي دون tislelizumab دواعٍ أضيق تقتصر على HER2 IHC 3+.

يجب أن يتوافق موضع العلاج وتعريف الاختبار مع النظام العلاجي. فالموافقة المقتصرة على المعدة/الموصل المعدي المريئي، بما في ذلك بعض علاجات CLDN18.2، لا تشمل تلقائياً سرطاناً مريئياً أولياً. وقد يحدّد MSI-H/dMMR مساراً منفصلاً للعلاج المناعي وفق شروط العلاج السابق والتصريح المحلي المعنية.

قيّم تغيّر الوزن وكمية الطعام مبكراً، قبل أن يصبح تحمّل العلاج صعباً. وقد يلزم دعم أخصائي التغذية، أو تغيير قوام الطعام، أو المكمّلات، أو إنشاء طريق للتغذية. ويمكن للدعامة أن تخفّف الانسداد لدى مرضى مختارين، لكن استخدامها يجب أن يتلاءم مع الجراحة/الإشعاع المخطَّطين ومع خطر الناسور؛ وهي ليست الحل التلقائي لكل مشكلة بلع.

الكحّة عند البلع، أو تكرار عدوى الصدر، أو عدم القدرة على الشرب، أو نزيف كبير، أو ألم صدري حاد مفاجئ تستدعي تقييماً سريرياً عاجلاً. وبعد استئصال المريء، قد تلزم وجبات أصغر ومساعدة في التعامل مع الارتجاع وتغيّر الهضم والحفاظ على الوزن. وقد تعبّر صعوبة البلع المتكررة عن تضيّق أو عن نكس السرطان، وتحتاج تقييماً.

للحصول على رأي طبي ثانٍ، أحضر تقرير التنظير وعلم الأمراض، والموضع الدقيق للورم، وصور التصنيف المرحلي، وتقارير PD-L1/HER2/MMR، وحقول الإشعاع السابقة، وتاريخ الأدوية، إضافة إلى سجلات الوزن والمدخول الحديثة. واسأل: هل الهدف الشفاء أم ضبط المرض؟ وكيف سيُدعم البلع؟ وأي نتيجة ستغيّر الخطوة التالية؟