سرطان المرارة

تخزّن المرارة الصفراء التي ينتجها الكبد. وقد يبدأ السرطان في بطانتها وينمو عبر جدارها إلى البنى المجاورة. وقد يُكتشف على نحو غير متوقع عند فحص المرارة المستأصلة بعد جراحة أُجريت بسبب حصيات أو التهاب. والاكتشاف العَرَضي هو طريقة اكتشاف السرطان، وليس مرحلة مستقلة.

قد يكون الألم أو الغثيان أو اليرقان أو فقدان الشهية أو الحمى ناتجاً أيضاً عن مرض حميد في المرارة. وحصيات المرارة عامل خطر، لكن معظم المصابين بالحصيات لا يُصابون بهذا السرطان أبداً. وتستحق الأعراض المستمرة الجديدة التقييم، من دون افتراض أن الحصيات أو الألم تعني وجود سرطان.

معظم سرطانات المرارة سرطانة غدية. وتحتاج الأنماط النسيجية غير المعتادة، مثل السرطانة العصبية الصمّاء عالية الدرجة، إلى نقاش علاجي مختلف. اطلب التقرير الكامل لا كلمة «خبيث» وحدها. ويساعد عمق الغزو والدرجة والهوامش والغزو الوعائي أو العصبي وأي عقد لمفية مأخوذة في تحديد الخطر.

لا يزال تصنيف AJCC الحالي الخاص بكل موضع يستخدم نظام المرارة من الإصدار الثامن. وتصف فئة T الغزو الموضعي، أما العقد اللمفية والانتشار البعيد فمنفصلان. ولذلك لا يمكن استبدال T1a بـ T1b، حتى لو بدأ كلاهما بـ «T1».

في سرطان T1a المستأصل بالكامل مع هوامش خالية، يكفي عادةً استئصال المرارة البسيط. أما مرض T1b فيصل إلى العضلة؛ وينبغي أن يخضع المرضى ذوو المرض العَرَضي T1b أو T2 أو حالات مختارة من T3 لتقييم تخصصي بشأن الاستئصال الاستكمالي إذا سمحت المرحلة وملاءمة الحالة. ويقوم القرار على العينة الكاملة والتصوير، لا على ما إذا كان الجرّاح الأول قد رأى كتلة.

قد تشمل الجراحة الاستكمالية نسيج الكبد المجاور والعقد اللمفية الإقليمية. وليس استئصال كمية أكبر من الكبد أو القناة الصفراوية أفضل تلقائياً؛ فالهدف هو هامش خالٍ مع خطر مقبول. أحضر تقرير العملية الأصلي، بما في ذلك الانثقاب أو تسرّب الصفراء، وطريقة التعامل مع العينة، وأي ملاحظات على هامش القناة المرارية.

يقيّم التصوير بالتباين سرير المرارة والكبد والقنوات الصفراوية والأوعية الدموية والعقد البطنية والمواضع البعيدة. ويمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي MRI أن يوضّح نتائج الكبد أو القنوات الصفراوية. ويخضع مرضى مختارون لتنظير البطن التصنيفي للبحث عن انتشار لا يظهر في الفحوص التصويرية قبل جراحة كبرى. وتعتمد خطة الخزعة على ما إذا كان المطروح جراحة أم علاجاً جهازياً.

يختلف النمو المباشر في الكبد الملاصق للمرارة عن نقيلة كبدية بعيدة منفصلة. وقد يعكس اليرقان وجود انسداد ولا يثبت المرحلة بحد ذاته. وتعتمد قابلية الاستئصال أيضاً على إمكان إزالة المرض بأمان وعلى قدرة المريض على التعافي من الجراحة اللازمة.

يوجّه التعافي والنتيجة النسيجية النهائية النقاش حول العلاج المساعد. وcapecitabine خيار راسخ بعد استئصال سرطان المسالك الصفراوية، بما في ذلك حالات سرطان المرارة المناسبة. ولا ينبغي أن يُعالج ورم سطحي جداً أُزيل على نحو كافٍ في العملية الأولى تلقائياً كما يُعالج مرضاً غزويّاً إيجابي العقد اللمفية.

قد يؤدي هامش مُصاب أو نتائج أخرى عالية الخطورة إلى نقاش حول العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي في حالات مختارة. وينبغي أن يشرح الفريق الفائدة المتوقعة وعدم اليقين والآثار على التعافي. وتبقى المتابعة ضرورية بعد الجراحة؛ ويُصمَّم جدولها وفق خطر النكس والأعراض والعلاج الذي تلقّاه المريض.

يُعدّ gemcitabine وcisplatin مع durvalumab أو pembrolizumab من خيارات الخط الأول للمرضى المناسبين المصابين بسرطان المسالك الصفراوية المتقدم، بما في ذلك سرطان المرارة. وهذه الدواعي الأمريكية للعلاج الكيميائي والمناعي لا تشترط إيجابية PD-L1. وتؤثر وظيفة الكلى والسمع والعدوى والاعتلال العصبي الموجود ومستوى الأداء اليومي في مدى ملاءمة النظام الكامل.

بعد تقدم المرض، يُعدّ FOLFOX أحد خيارات العلاج الكيميائي القائمة على الأدلة للمرضى القادرين على تلقّي مزيد من العلاج. وقد توفّر النتائج الجزيئية والآثار الجانبية السابقة والتجارب السريرية مسارات أخرى. وتشمل التجارب الداعمة في المسالك الصفراوية عدة مواضع أولية، لذا لا ينبغي عرض نتيجة التجربة بأكملها كفائدة مؤكدة خاصة بسرطان المرارة لدى فرد بعينه.

خطّط للتحليل الجزيئي مبكراً في المرض المتقدم. ويكتسب تعبير بروتين HER2 وتضاعف الجين أهمية خاصة في سرطان المرارة، لكنهما ليسا الاختبار نفسه. وقد يكشف MSI/MMR والتحليل الأوسع عن خيارات إضافية. ويجب مطابقة النتيجة بالدواء ودواعي الاستعمال المحدّدين؛ فلا يجوز ببساطة إعادة وصف الموافقات الخاصة بـ FGFR2 أو IDH1 لسرطانة الأقنية الصفراوية على أنها موافقات لسرطان المرارة.

في الولايات المتحدة، حصل zanidatamab بوصفه علاجاً أحادياً على موافقة معجّلة للبالغين الذين تلقّوا علاجاً سابقاً ولديهم سرطان في المسالك الصفراوية غير قابل للاستئصال أو نقيلي وموجب HER2 بدرجة IHC 3+. ولـ trastuzumab deruxtecan دواعٍ منفصلة بموافقة معجّلة للمرضى الذين تلقّوا علاجاً سابقاً ولديهم أورام صلبة غير قابلة للاستئصال أو نقيلية بدرجة IHC 3+ ولا توجد لها بدائل مرضية. ولا تستوفي طفرة HER2 وحدها ولا درجة IHC 2+ وحدها هذين التعريفين لدرجة IHC 3+.

قد يدعم المرض المصنّف MSI-high أو الناقص في إصلاح عدم التطابق نقاشاً منفصلاً حول علاج مناعي موجَّه بالواسمات الحيوية وفق شروط العلاج ذات الصلة. وإذا كان مثبّط نقاط التفتيش المناعية جزءاً من علاج الخط الأول، فإن إعطاء مثبّط آخر بعد تقدم المرض ليس استراتيجية فعّالة تلقائياً. ولا يزال العلاج الموجَّه وإمكانية الانضمام إلى تجربة يستلزمان مراجعة خاصة بكل حالة.

قد يعيق انسداد القناة الصفراوية والعدوى وقلة تناول الطعام علاج السرطان، ويحتاج ذلك إلى تدبير فعّال. وتستلزم الحمى أو القشعريرة مع اليرقان أو الاختلاج الذهني أو الوهن الشديد تقييماً عاجلاً. ويجب أيضاً الإبلاغ سريعاً عن التقيؤ المستمر أو تعذّر شرب السوائل أو تفاقم الألم بسرعة.

بعد جراحة المرارة، ناقش الإسهال المستمر أو فقدان الشهية أو تغيّر الوزن بدلاً من فرض نظام غذائي مقيّد من دون تقييم. وتشمل متابعة العلاج أيضاً فحوص الكبد والكلى والمتابعة الخاصة بكل دواء. ويستلزم السعال الجديد أو ضيق النفس أثناء العلاج بـ trastuzumab deruxtecan عناية عاجلة لاحتمال حدوث التهاب رئوي.

• تقرير علم الأمراض الكامل، بما في ذلك العمق وهامش القناة المرارية ونتائج العقد اللمفية.
• تقرير استئصال المرارة الأصلي وجميع صور التصنيف المرحلي.
• النتائج الجزيئية وتاريخ العلاج ومشكلات التصريف أو التغذية الحالية.