سرطان الأمعاء الدقيقة

سرطان الأمعاء الدقيقة وصف قائم على الموقع لا على نوع الخلايا. تنشأ السرطانة الغدية في خلايا البطانة المكوّنة للغدد، في حين تنشأ الأورام العصبية الصمّية والأورام اللحمية المعدية المعوية واللمفوما من أنواع خلايا أخرى. يركّز هذا الدليل على السرطانة الغدية بعد تأكيد هذا التشخيص. أما الساركوما النادرة أو السرطانة العصبية الصمّاء فتتطلب مساراً تخصصياً خاصاً بها.

يهمّ أيضاً الموضع الدقيق. فيجب تمييز ورم الاثنا عشر القريب من القناة الصفراوية أو البنكرياس عن سرطان ينشأ في أمبولة فاتر أو القناة الصفراوية أو البنكرياس. ولا تعني المواضع المتشابهة في المظهر أنها تشترك تلقائياً في التشخيص نفسه أو في الموافقات الدوائية نفسها.

استخدم اسم النسيج المرضي للوصول إلى الدليل المقابل.

قد تسبب أورام الأمعاء الدقيقة ألماً بطنياً متقطعاً أو فقر دم غير مفسّر أو نزيفاً أو نقصاً في الوزن أو قيئاً. وقد يدل انتفاخ متزايد مع قيء وعدم القدرة على تمرير البراز أو الغازات على وجود انسداد. ويستلزم الألم الشديد أو الانهيار أو النزيف الواضح تقييماً عاجلاً؛ فلا ينبغي أن تنتظر هذه المشكلات موعداً روتينياً في عيادة الأورام.

يقيّم التصوير بـ CT أو MRI الأمعاء واحتمال انتشار المرض. ويمكن للتنظير العلوي أن يصل إلى الاثنا عشر، ويمكن لتنظير الأمعاء الدقيقة أن يفحص أجزاء أعمق وأن يأخذ نسيجاً. وقد يفيد تصوير الأمعاء بـ CT أو MR عندما لا يكفي التصوير المعتاد. ولا تستطيع كبسولة التنظير أخذ خزعة، وقد تحتجز في جزء متضيّق من الأمعاء، لذا يجب تقييم الانسداد المشتبه فيه قبل التفكير في استخدامها.

في السرطانة الغدية، يراعي التصنيف المرحلي التوغّل عبر جدار الأمعاء والعقد اللمفية الإقليمية والانتشار البعيد. ولا يزال AJCC يعتمد نظامه الطبعة الثامنة لسرطانة الأمعاء الدقيقة؛ أما الأورام العصبية الصمّية في الأمعاء الدقيقة فتستخدم تصنيفاً مرحلياً منفصلاً. وينبغي أن يصف تقرير علم الأمراض أيضاً الدرجة والهوامش والعقد التي فُحصت.

يُوصى بإجراء فحص بروتين MMR أو تحليل MSI في سرطانة الأمعاء الدقيقة الغدية. ويمكن لنتيجة غير طبيعية أن تؤثر على العلاج وأن تستدعي تقييماً لمتلازمة لينش، لكنها لا تثبت بحد ذاتها وجود حالة موروثة. كما يهمّ التاريخ العائلي ومتلازمات السلائل وداء كرون والداء البطني في التقييم والرعاية على المدى الأطول.

في السرطانة الغدية القابلة للاستئصال، الهدف هو الاستئصال الكامل بهوامش خالية مع تقييم مناسب للعقد اللمفية الإقليمية. وكثيراً ما يسمح المرض في الصائم أو اللفائفي باستئصال جزء من الأمعاء وإعادة وصل الطرفين. وتتطلب بعض سرطانات الاثنا عشر إجراء عملية ويبل بسبب علاقتها بالبنكرياس والقناة الصفراوية؛ بينما قد تكون حالات أخرى مناسبة لعملية محدودة أكثر بعد مراجعة تخصصية.

عندما لا يكون الاستئصال الكامل ممكناً، قد تخفّف الجراحة أو التدخل بالتنظير الانسداد أو النزيف على الرغم من ذلك. ولهذا العلاج الموجّه للأعراض هدف يختلف عن هدف الاستئصال الجذري. اسأل عمّا ستُزيله العملية المخطَّطة، وكيف ستُستأنف القدرة على الأكل، وما إذا كان قد تُستلزم فُغرة (الستوما) أو دعم تغذوي إضافي.

يستدعي المرض إيجابي العقد اللمفية، والمرض المختار سلبي العقد اللمفية عالي الخطورة، مناقشة العلاج المساعد. وكثيراً ما يُؤخذ FOLFOX أو CAPOX في الاعتبار كنظام علاجي؛ ويجب موازنة الفائدة المتوقعة مع التعافي ووظيفة الكلى والاعتلال العصبي ومشكلات صحية أخرى. كما تراعي قرارات المرحلة II نتائج MMR/MSI بدلاً من علاج جميع أورام المرحلة II بالطريقة نفسها.

قاعدة الأدلة في الأمعاء الدقيقة أقل اتساعاً من نظيرتها في سرطان القولون. وتشير الدراسات الاسترجاعية إلى فائدة في بعض المجموعات الأعلى خطورة، لكنها لا تستطيع إثبات الأثر باليقين الذي توفره المقارنة العشوائية. اسأل عن أي نتائج في تقرير علم الأمراض تبرّر العلاج، وعن أوجه عدم اليقين التي لا تزال قائمة.

بالنسبة إلى المرضى الذين يحتاجون إلى علاج كيميائي، تُستخدم عادةً تركيبات تجمع fluoropyrimidine مع oxaliplatin، مثل FOLFOX أو CAPOX. ويعتمد الاختيار وشدة العلاج على العلاج السابق والأعراض ووظيفة الأعضاء وملاءمة الحالة. وقد يعتمد العلاج اللاحق على مقاربة قائمة على irinotecan أو على نظام علاجي آخر، لكن الأدلة محدودة، ويبقى تقييم إمكانية المشاركة في تجربة سريرية ذا قيمة.

لا تتطابق سرطانة الأمعاء الدقيقة الغدية بيولوجياً مع سرطان القولون والمستقيم. والنظام العلاجي المُجاز لسرطان القولون ليس تلقائياً علاجاً مُثبتاً لسرطان الأمعاء الدقيقة. كذلك لا ينبغي تقديم العلاج المناعي لمجرد أن الورم نادر: فدراسة ZEBRA لم تُظهر فعالية كافية في مجموعة غير منتقاة من مرضى الأمعاء الدقيقة، وإن كانت قد لوحظت استجابات في مرضى منتقين بواسمات حيوية.

في الأورام الصلبة غير القابلة للاستئصال أو النقيلية ذات MSI المرتفع (MSI-H) أو عيوب إصلاح عدم التطابق (dMMR)، تشمل النشرة الدوائية الأمريكية لدواء pembrolizumab المرض الذي تقدم بعد علاج سابق عندما لا يوجد بديل مُرضٍ. ويمكن أن يشمل هذا الاستعمال غير الخاص بنوع ورمي سرطان الأمعاء الدقيقة. وهو مختلف عن الاستعمال المنفصل لسرطان القولون والمستقيم في الخط الأول؛ فلا ينبغي الخلط بين الأهلية وتسلسل العلاج.

قد يكشف التوسّع في الفحص الجزيئي عن نتائج نادرة قابلة للاستهداف. فعلى سبيل المثال، لدى trastuzumab deruxtecan استعمال بموافقة معجّلة في الولايات المتحدة للأورام الصلبة غير القابلة للاستئصال أو النقيلية ذات HER2 IHC 3+ بعد علاج سابق ودون بديل مُرضٍ. ولا يغني وجود طفرة أو تضاعف في HER2 وحده عن هذا الحد المطلوب من التعبير البروتيني. وتحتاج النتائج الأخرى إلى أدلتها الخاصة وإلى مراجعة الموافقة المحلية.

تعتمد التغذية بعد العلاج على أي جزء من الأمعاء بقي وعلى طول ما تبقّى منها. ويستدعي الإسهال المستمر أو الجفاف أو نقص الوزن أو صعوبة تحمّل الوجبات مراجعة من أخصائي تغذية ومراجعة سريرية. وقد تسبب عملية ويبل مشكلات هضمية مختلفة عن تلك الناتجة عن استئصال قطعة قصيرة من الأمعاء. فلا تفترض أن خطة غذائية أو مكمّلات واحدة تناسب الحالتين.

أثناء العلاج الكيميائي، أبلغ مبكراً عن الإسهال الواضح أو الحمى أو تقرّحات الفم أو أعراض اليد والقدم أو زيادة التنميل. وتجمع المتابعة بين الأعراض والفحص السريري والتصوير الطبي أو تحاليل الدم المناسبة. وقد يحتاج المرضى الذين لديهم حالة موروثة أو التهابية كامنة إلى مراقبة إضافية تتجاوز فحوص النكس.

• نتائج علم الأمراض ونتائج MMR/MSI، مع تحديد الجزء الدقيق والموضع الأولي.
• الصور الأصلية وتقارير التنظير والجراحة، بما في ذلك جزء الأمعاء المستأصل.
• تواريخ العلاج والسمومية وتغيّرات الوزن وأعراض الأمعاء وأي تقييم جيني.