سرطان الخصية

أي كتلة غير مؤلمة أو تغيّر في الخصية يستلزم فحصاً سريعاً وتصويراً بالموجات فوق الصوتية. ولا ينفي الألم وجود السرطان ولا يثبته؛ لكن الألم المفاجئ الشديد في الخصية حالة طارئة لأن الالتواء قد يهدد الخصية. ويفحص التصوير بالموجات فوق الصوتية الخصيتين معاً ويميّز الآفة الصلبة داخل الخصية من مشكلات الصفن الأخرى.

معظم السرطانات في هذا الموضع أورام خلايا جرثومية. ويشمل الورم غير المنوي السرطانة الجنينية وورم الكيس المحي والسرطانة المشيمائية والورم المسخي بعد البلوغ. ويُعالج الورم المختلط الذي يحتوي على مكوّن غير منوي كورم غير منوي حتى لو احتوى أيضاً على مكوّن منوي. وقد يبقى الورم المسخي بعد العلاج الكيميائي، وتبعاته مختلفة عن تبعات النسيج الليفي.

اللمفوما وأورام الحبل التناسلي السدوية وأورام ما حول الخصية تشخيصات منفصلة. وتكون مراجعة النسيج المرضي من خبير مفيدة بشكل خاص في النتائج المختلطة أو غير المعتادة. يركّز هذا الدليل على سرطان الخلايا الجرثومية بعد البلوغ؛ وقد تتطلب أورام الأطفال مقاربة مختلفة.

قِس AFP وbeta-hCG وLDH قبل استئصال الخصية وأعد قياسها بعده. ويهمّ الانخفاض المتوقع في قيمها: فارتفاع مستمر قد يدل على مرض خارج الخصية حتى عندما لا تُظهر الفحوص التصويرية شيئاً. وقد يكون للارتفاع الطفيف المستقر سبب آخر، وينبغي التحقق منه قبل تصعيد العلاج.

لا يفسّر الورم المنوي الصافي ارتفاعاً ملحوظاً في AFP. راجع نتائج النسيج المرضي واتجاه الواسمات والأسباب المحتملة غير السرطانية؛ فقد يغيّر مكوّن غير منوي خفيّ خطة العلاج. وبالمقابل، لا ينفي المستوى الطبيعي لـ AFP وhCG وجود سرطان نشط أو ورم مسخي.

يجمع التصنيف المرحلي بين الورم المستأصل والتصوير الطبي وفئة واسمات المصل. ويعتمد EAU 2026 نظام UICC TNM 9؛ وينبغي أن تحدّد التقارير التي تستخدم AJCC 8 هذا النظام بدلاً من خلط الإصدارات. وفي المرض النقيلي، يستخدم تصنيف الخطر IGCCCG إضافةً إلى ذلك النسيج المرضي والموقع الأولي والانتشار والواسمات قبل العلاج الكيميائي. وللورم المنوي مجموعتا خطر جيد ومتوسط، وللورم غير المنوي أيضاً مجموعة خطر ضعيف.

العلاج التشخيصي المعتاد للورم الجرثومي المشتبه فيه في الخصية هو استئصال الخصية الإربي الجذري: إزالتها عبر المنطقة الإربية مع الحبل المنوي. ويُتجنّب عادةً الخزعة الإبرية الروتينية عبر الصفن. وقد تستدعي بعض الآفات الصغيرة غير الحاسمة أو الخصية الوحيدة أو الأورام الثنائية مناقشة الحفاظ على الخصية بدعم من نسيج مرضي متخصص.

ينبغي مناقشة حفظ الحيوانات المنوية قبل العلاج، ويُفضّل قبل الجراحة عندما يكون ذلك ممكناً؛ فقد يؤثر السرطان نفسه على إنتاج الحيوانات المنوية. وقد يتطلب المرض النقيلي العاجل المهدد للحياة علاجاً كيميائياً قبل استئصال الخصية، لذا يجب تنسيق مسألتي الخصوبة وتوقيت الجراحة بدلاً من تأخير الرعاية الحرجة.

الطرف الاصطناعي للخصية اختياري ويعالج المظهر لا إنتاج الهرمونات أو الحيوانات المنوية. اسأل عن توقيت الزرع والشفاء وتفضيلاتك الشخصية. وكثيراً ما تكفي الخصية السليمة المتبقية لإنتاج التستوستيرون والحفاظ على الخصوبة، لكن لا ينبغي افتراض سلامة وظيفتها الأساسية.

في الورم المنوي من المرحلة I مع واسمات عادت إلى طبيعتها ولا انتشار ظاهر، تُفضَّل المتابعة عموماً عندما تكون المتابعة الموثوقة ممكنة. فهي تتفادى علاجاً غير ضروري لمن شُفي بالفعل بالجراحة. والعلاج المساعد بـ carboplatin بديل لمرضى مختارين؛ ويُتجنّب عادةً العلاج الإشعاعي المساعد الروتيني لأن الآثار المتأخرة تهمّ على مدى عمر طويل.

في الورم غير المنوي من المرحلة I، يُعدّ الغزو اللمفي الوعائي عامل خطر مهم للنكس. وتشمل الخيارات المتابعة أو دورة BEP مساعدة قصيرة أو استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق (RPLND) في حالات مختارة. ويرمز BEP إلى bleomycin وetoposide وcisplatin. وتوازن قرار العلاج بين خطر النكس وأضرار العلاج والقدرة على الالتزام بالمتابعة.

المتابعة استراتيجية علاجية فعّالة تتضمن قياس الواسمات والتصوير وفق مواعيد محددة، وليست إنهاءً للرعاية. وإذا بقيت الواسمات مرتفعة فعلاً بعد انخفاضها المتوقع، فقد لا يكون المريض مناسباً لمسار متابعة المرحلة I.

قد تحتاج العقد الصغيرة خلف الصفاق وغير الحاسمة مع واسمات طبيعية إلى إعادة تقييم بعد فترة قصيرة قبل تسميتها نقائل. ويمكن علاج الورم المنوي المؤكد من المرحلة II بالعلاج الإشعاعي أو بالعلاج الكيميائي القائم على cisplatin وفقاً للمدى وعوامل المريض.

يعترف EAU 2026 أيضاً باستئصال العقد اللمفية خلف الصفاق مع الحفاظ على الأعصاب كخيار أولي في حالات مختارة بعناية من الورم المنوي من المرحلة IIA/B سلبي الواسمات ومنخفض الحجم، مع عقد لا يزيد حجمها على 3 cm، ويُجرى في مراكز تخصصية ذات خبرة. وقد يتفادى بعض المرضى العلاج الكيميائي، لكن النكس قد يظل يستلزمه. وهذه ليست عملية لكل ورم منوي من المرحلة II.

قد يُفضَّل استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق أيضاً في الورم غير المنوي المحدود من المرحلة II وسلبي الواسمات، خصوصاً عند الاشتباه بورم مسخي. أما المرض إيجابي الواسمات أو الأوسع انتشاراً فيتطلب عادةً علاجاً كيميائياً جهازياً. ولا يزال كثير من السرطانات النقيلية يُعالج بنية الشفاء.

تتبع شدة العلاج الكيميائي مجموعة الخطر. ويتلقى مرض الخطر الجيد عادةً ثلاث دورات BEP، أو أربع دورات EP عندما لا يكون bleomycin مناسباً؛ أما المرض الأعلى خطراً فيتطلب نظاماً مختلفاً. ولا ينبغي استبدال cisplatin بـ carboplatin بشكل عابر في العلاج النقيلي بنية الشفاء. وينبغي تقييم مخاطر الرئة والكلى والسمع والأعصاب قبل العلاج.

بعد العلاج الكيميائي للورم المنوي، قد تكون الكتلة المتبقية نسيجاً ليفياً. وفي الكتل الأكبر من 3 cm، قد يفيد FDG-PET في التوقيت المناسب؛ وينصح EAU بالانتظار شهرين على الأقل بعد العلاج الكيميائي لتقليل الالتهاب المُضلِّل. وفحص إيجابي واحد لا يثبت بحد ذاته فشل العلاج ولا يبرّر علاجاً إضافياً فورياً.

الورم غير المنوي مختلف: فقد تعود الواسمات إلى طبيعتها بينما يبقى ورم مسخي أو سرطان حيوي. وبعد العلاج الكيميائي الأولي، تتطلب الكتلة المتبقية التي يتجاوز حجمها 1 cm عموماً تقييماً جراحياً واستئصالاً عند الاقتضاء. ولا يمكن لـ PET أن يحل محل هذا القرار بشكل موثوق. أما الكتل الأصغر والمرض المتبقي بعد علاج الإنقاذ فيحتاجان إلى حكم تخصصي منفصل.

النكس بعد المتابعة يختلف عن تقدم المرض بعد العلاج الكيميائي بـ cisplatin. راجع الأدوية السابقة والاستجابة والفاصل الزمني حتى النكس والواسمات وجميع مواضع المرض. وقد تشمل الخيارات تركيبات إنقاذ بالجرعات التقليدية، وعلاجاً كيميائياً بجرعات عالية مع دعم الخلايا الجذعية الذاتية، وجراحة للمرض المتبقي أو لحالات مختارة من النكس المتأخر.

العلاج بالجرعات العالية ليس أفضل تلقائياً في كل نكس أول. وتقارن دراسة TIGER العشوائية بين هذه المقاربات؛ فلا تتعامل مع دراسة قيد المتابعة كنتيجة مثبتة أو كمكان متاح للتسجيل. وينبغي أن يقيّم مركز متخصص في الأورام الجرثومية التسلسل قبل تجربة عدة أنظمة إنقاذ غير مترابطة.

الخصوبة والانتصاب والقذف والتستوستيرون مترابطة لكنها متميزة. وقد يؤثر استئصال العقد اللمفية خلف الصفاق على القذف؛ وقد تقلل التقنيات الحافظة على الأعصاب هذا الخطر حيث يكون ذلك مناسباً من الناحية الورمية. وقد يؤثر العلاج الكيميائي مؤقتاً أو دائماً على إنتاج الحيوانات المنوية. ويمكن لفريق الخصوبة أن يناقش الحيوانات المنوية المحفوظة والخيارات عندما يتعذر الحصول على عينة.

أثناء العلاج الكيميائي، تستلزم الحمى أو ضيق النفس الجديد أو ألم الصدر أو تورّم الساق المؤلم استشارة عاجلة. وإلى جانب الغثيان وتغيّرات تعداد الدم، ناقش سمية bleomycin الرئوية ومشكلات cisplatin الكلوية أو السمعية والاعتلال العصبي. وقد يستدعي الإرهاق المستمر أو الأعراض الجنسية بعد العلاج تقييماً للتستوستيرون، لا افتراض أنها نفسية فحسب.

تعتمد المتابعة على كون الورم منوياً أو غير منوي، وعلى المرحلة والعلاج السابق. وهي تجمع المراجعة السريرية والواسمات والتصوير وفق مواعيد محددة. ويمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي أن يحل محل بعض فحوص CT للبطن في مراكز ذات خبرة، ما يقلل التعرّض للإشعاع. وليس PET فحصاً روتينياً للمتابعة.

تعالج خطة مرحلة ما بعد الشفاء أيضاً ضغط الدم ومخاطر القلب والأوعية والسمع ووظيفة الكلى وأعراض الأعصاب والتستوستيرون والخصوبة. ولا تزال الأعراض الجديدة تستلزم التقييم بعد أكثر فترات المتابعة كثافة. واحتفظ بنتائج النسيج المرضي وسلسلة الواسمات قبل الجراحة وبعدها والصور وتفاصيل العلاج الكيميائي وسجلات الخصوبة في متناول اليد.

اطلب من الفريق المراجع أن يذكر النسيج المرضي والمرحلة ومجموعة الخطر كلٌّ على حدة؛ وأن يشرح الغرض من كل علاج مقترح؛ وأن يحدد من سيتولى ترتيب المتابعة إذا تجاوزت الرعاية حدود الدول.