سرطان الكلى

يتناول هذا الدليل السرطانة الخلوية الكلوية (RCC)، التي تنشأ في نسيج الكلى. أما سرطان حوض الكلية أو الحالب فينتمي عادةً إلى مسار سرطانات المسالك البولية. ويمكن أن تظهر الأورام الحميدة والأكياس أيضاً في صورة كتل كلوية؛ ويحتاج الوصف الشعاعي إلى تفسير قبل اختيار العلاج.

يُكتشف كثير من الأورام بالمصادفة. وقد يؤدي وجود دم في البول، أو ألم في الخاصرة، أو فقدان وزن غير مفسَّر، أو إرهاق، إلى إجراء الفحوص، لكنها ليست أعراضاً نوعية. ويرتبط التدخين والسمنة وارتفاع ضغط الدم بالخطر. ولا يزال الدم المرئي في البول يستدعي التقييم حتى إن توقف.

يقيّم التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بالصبغة مقدار التشدّد، وامتداد الورم، والأوردة، والكلية الأخرى. وتوصف بعض الآفات الكيسية بنظام Bosniak؛ وهذا تقييم شعاعي وليس بديلاً عن المرحلة المرضية. وتكون الخزعة مفيدة عندما تغيّر نتيجتها التدبير، ولا سيما قبل الاستئصال الموضعي للورم أو العلاج الجهازي، لكنها غير مطلوبة قبل كل عملية.

تساعد درجة WHO/ISUP في وصف العدوانية في الأنواع التي تنطبق عليها مثل السرطانة الخلوية الكلوية صافية الخلايا والحليمية؛ ولا تُستخدم بالطريقة نفسها لكل ورم كلوي. وتضيف السمات الساركومية أو الرابدية، والنخر، والهوامش، والغزو الوعائي معلومات إضافية. فالدرجة تصف سمات النسيج؛ والمرحلة تصف الامتداد.

يختلف الورم المحدود في الكلية عن ورم يمتد إلى نسيج مجاور، أو الوريد الكلوي، أو الوريد الأجوف، أو العقد الإقليمية، أو أعضاء بعيدة. والخثرة الورمية في الوريد ليست تلقائياً مرضاً نقيلياً بعيداً. وقد تجعل الجراحة معقدة وتستدعي تقييماً متعدد التخصصات ذا خبرة.

سجّل الكرياتينين/معدل الترشيح الكبيبي المقدَّر (eGFR)، والبروتين في البول، وضغط الدم، وحالة الكلية الأخرى. وقد تجعل الكلية الوحيدة، أو الأورام الثنائية، أو السكري، أو المرض الكلوي المزمن، الحفاظ على الكلى مهماً بشكل خاص. وفي المرض النقيلي، تساعد مجموعات الخطر السريرية IMDC في إثراء النقاش العلاجي؛ وهي ليست مرحلة تشريحية أخرى.

في الأورام الموضعية المناسبة، يزيل استئصال الكلية الجزئي الورم مع الحفاظ على نسيج الكلى العامل. وتتوقف سلامة ذلك على الحجم والموقع والتعقيد وتقييم الجرّاح. ويبقى استئصال الكلية الجذري مناسباً عندما يضرّ الحفاظ على الكلى بالسلامة أو بالسيطرة على السرطان؛ وأكبر عملية ممكنة ليست تلقائياً الأفضل.

يمكن مراقبة كتل صغيرة مختارة بتصوير مخطط، أو معالجتها بالاستئصال الموضعي، ولا سيما عند وجود مخاطر صحية أخرى كبيرة. وتتطلب المراقبة محفّزات متفقاً عليها للتدخل. ويحتاج الاستئصال الموضعي إلى تشخيص نسيجي مناسب وتصوير لاحق؛ وهو لا يلغي الحاجة إلى المتابعة.

يمكن النظر في الإشعاع عالي التركيز لمرضى مختارين لا يمكنهم الخضوع للجراحة، ولبعض المواضع النقيلية المحددة. ويعتمد دوره على السياق والخبرة، لا على حكم شامل بأن سرطان الكلى يستجيب دائماً للإشعاع أو لا يستجيب أبداً.

بعد الاستئصال الكامل، تحدد النتيجة النسيجية خطر النكس والنقاش حول العلاج المساعد. ويعالج العلاج المساعد خطر المرض المجهري عندما لا يبقى ورم مرئي؛ وهو مختلف عن علاج سرطان نقيلي قابل للقياس. ويُتابع كثير من مرضى الخطر المنخفض دون علاج جهازي.

تشمل معلومات وصف pembrolizumab الأمريكية حالات محددة بعد استئصال الكلية ضمن خطورة متوسطة إلى عالية أو عالية. كما تُجيز الولايات المتحدة الآن belzutifan مع pembrolizumab للبالغين ذوي مكوّن صافٍ الخلايا عند مستويات خطر النكس المحددة تلك بعد استئصال الكلية، أو بعد استئصال الكلية وإزالة الآفات النقيلية. ولا يشكّل هذا التركيب دواعي استعمال لكل كتلة كلوية أو لكل نتيجة نسيجية.

ناقش الفائدة المطلقة المرجّحة، وعبء العلاج، والآثار الضائرة، مقابل المراقبة. ويضيف belzutifan خطر فقر الدم ونقص الأكسجة؛ ويمكن أن يسبب pembrolizumab التهاباً في الأعضاء بوساطة مناعية. والموافقة الحديثة لا تلغي الحاجة إلى تقييم فردي للخطر.

في السرطانة الخلوية الكلوية صافية الخلايا المتقدمة، تجمع النهج الأولية الشائعة بين مثبّط نقاط التفتيش المناعية ومثبّط التيروزين كيناز الموجَّه إلى VEGF، أو تستخدم تركيباً من مثبّطات نقاط التفتيش المناعية في مجموعة خطر مناسبة. ومن الأمثلة pembrolizumab مع axitinib أو lenvatinib، وnivolumab مع cabozantinib، وnivolumab مع ipilimumab. وهذه بدائل للمقارنة، لا قائمة تُجمع معاً.

يعتمد الاختيار على الخطر السريري، ووتيرة المرض ومواضعه، والحاجة إلى تقليص الورم، وأمراض المناعة الذاتية، ووظائف الأعضاء، وتفضيلات المريض. وإزالة ورم الكلية الأولي ليست تلقائياً الخطوة الأولى عندما يحتاج المرض النقيلي إلى سيطرة جهازية عاجلة. وقد تبقى نقائل محدودة مختارة موضع نظر للجراحة أو الإشعاع المركّز.

بعد تقدم المرض، راجع الأدوية المناعية وأدوية VEGF التي استُخدمت سابقاً ولماذا توقفت. وقد أُجيز belzutifan كعلاج أحادي في الولايات المتحدة للسرطانة الخلوية الكلوية المتقدمة ذات المكوّن صافي الخلايا بعد استخدام مثبّط PD-1/PD-L1 ومثبّط التيروزين كيناز الموجَّه إلى VEGF معاً. ودواعي الاستعمال هذه في الخطوط اللاحقة منفصلة عن تركيبه بعد الجراحة وعن دواعيه المرتبطة بـ VHL.

السرطانة الخلوية الكلوية غير صافية الخلايا ليست مرضاً واحداً. فسرطانات الخلايا الحليمية، ومانعة الصباغ، والقناة الجامعة، والمحدَّدة جزيئياً لها أدلة مختلفة، وقد تستفيد من مراجعة خبير أو من تجارب خاصة بالنوع الفرعي. ولا ينبغي تقديم توصية تستند إلى دراسة صغيرة بذراع واحدة كأمر راسخ بالقدر نفسه لكل نوع فرعي.

قد يدفع صغر السن، أو الأورام الثنائية أو المتعددة، أو وجود تاريخ عائلي، أو نتيجة نسيجية موحية، إلى إجراء تقييم وراثي. وللمتلازمات المرتبطة بـ VHL وFH وFLCN وMET استراتيجيات مختلفة للمراقبة والتدخل. والتغيّر في VHL الموجود في نسيج الورم فقط لا يشخّص بحد ذاته داء VHL الموروث.

لـ belzutifan دواعي استعمال أمريكية منفصلة للبالغين المصابين بداء VHL الذين يحتاجون إلى علاج السرطانة الخلوية الكلوية المرتبطة به، أو أورام أخرى محددة لا تتطلب جراحة فورية. ولا ينبغي تدبير ورم عدواني ناقص FH باستخدام عتبة مراقبة مستعارة من متلازمة موروثة مختلفة.

يجب أن تعكس المتابعة خطر النكس وأن تراقب الكليتين وصحة القلب والأوعية. وقد يفحص الفريق وظائف الكلى، وضغط الدم، وبروتين البول، والتصوير على فترات فردية. وناقش الفحوص بالصبغة، وأدوية الألم، والمكمّلات، إذا كانت وظائف الكلى منخفضة، بدلاً من تجنّب كل تصوير ضروري أو البدء بحميات مقيدة من تلقاء نفسك.

أثناء العلاج الجهازي، أبلغ فوراً عن الإسهال الشديد، أو ضيق النفس، أو الإرهاق الشديد، أو قلة البول، أو أعراض عصبية جديدة. فأدوية مختلفة قد تسبب أعراضاً متشابهة بآليات مختلفة؛ ويحتاج الفريق المعالج إلى أسماء الأدوية وتوقيتها ليقرر ما يجب فحصه.

• أحضر الصور الأصلية، والتقرير النسيجي بالنوع الفرعي والدرجة، وتقارير العمليات، ونتائج الهوامش أو الخثرة الورمية.
• أدرج اتجاهات وظائف الكلى، وحالة الكلية الأخرى، وجميع الأدوية الجهازية السابقة، والسموم الكبرى.
• اسأل ما إذا كان الحفاظ على الكلى ممكناً، وما هدف العلاج الحالي، وما الأدلة التي تنطبق على هذا النوع الفرعي بالتحديد.