سرطان المثانة

يُعدّ الدم المرئي في البول، وأحياناً دون ألم، سبباً شائعاً لطلب الفحوص. وقد ينتج تكرار التبول أو الحرقة أيضاً عن عدوى. وتحتاج الأعراض المستمرة أو المتكررة إلى تقييم حتى إذا توقف النزف. ويزيد التدخين وبعض التعرضات المهنية الخطر، لكن غيابها لا ينفي وجود السرطان.

يفحص تنظير المثانة داخلها. ويوفّر استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TURBT) نسيجاً لتحديد النوع والدرجة والعمق. اسأل عمّا إذا كانت العضلة النافصة موجودة في العيّنة وما إذا كان الاستئصال كاملاً. وقد يستدعي مرض T1/الدرجة العالية، أو الاستئصال غير الكامل، أو أخذ عيّنة عضلية غير كافية إعادة TURBT، بحسب النتائج.

معظم سرطانات المثانة من السرطانات الظهارية البولية. وقد تغيّر الأنماط الحرشفية أو الغدية أو صغيرة الخلايا/العصبية الصمّاء أو المتغايرة خطة العلاج. ويكمّل فحص خلايا البول والتصوير الطبي تشخيص النسيج. وتشترك أورام حوض الكلية والحالب في البطانة البولية نفسها، لكن مسار علاجها الموضعي مختلف.

يشمل سرطان المثانة غير المتوغّل في العضلة (NMIBC) الحالات Ta وT1 والسرطانة في الموقع (CIS). وتصف الدرجة شذوذ الخلايا وتساعد على تقدير خطر التقدم. ويهمّ أيضاً عدد الأورام وحجمها وتاريخ النكس ووجود CIS والسمات المرضية: فالورم Ta الصغير منخفض الدرجة والحالة T1 عالية الدرجة مع CIS يحتاجان خطتين مختلفتين.

بعد TURBT، قد يتلقى المرض الأقل خطورة تقطيراً كيميائياً فورياً بعد الجراحة عندما يكون ذلك آمناً، تتبعه المراقبة. وقد يحتاج المرض المتوسط الخطورة إلى دورة من العلاج الكيميائي داخل المثانة أو BCG. أما المرض عالي الخطورة فيستدعي غالباً التحريض بـ BCG والعلاج المُداوم؛ وتستوجب السمات عالية الخطورة جداً مناقشة الاستئصال الجذري للمثانة مبكراً.

BCG علاج مناعي يُوضع داخل المثانة عبر قسطرة، وهو مختلف عن العلاج المناعي الوريدي بمثبّطات نقاط التفتيش المناعية. وهناك خيار أحدث مُجاز في الولايات المتحدة يجمع durvalumab مع BCG للبالغين المصابين بـ NMIBC عالي الخطورة ولم يتلقوا BCG سابقاً. ودواعي الاستعمال هذه في العلاج الأولي مختلفة عن العلاج بعد فشل BCG الكافي.

عدم الاستجابة لـ BCG فئة سريرية محددة، وليست كل نكس بعد BCG. ويتحقق الفريق من كفاية التعرّض السابق، ومن وجود مرض عالي الدرجة أو CIS، ومن الفاصل الزمني منذ العلاج. أما التوقف بسبب عدم التحمل فهو حالة أخرى. أحضر سجل التقطير وتقارير تنظير المثانة وعلم الأمراض اللاحقة.

يُعدّ الاستئصال الجذري للمثانة مساراً شفائياً مهماً للمرضى المناسبين المصابين بمرض عالي الخطورة لا يستجيب لـ BCG. ويحتاج الحفاظ على المثانة إلى جدول زمني محدد لتقييم الاستجابة، وخطة جراحية إذا استمر السرطان أو تقدم. وقد يؤدي التبديل المتكرر لعلاجات المثانة إلى فقدان نافذة الجراحة الفعّالة.

لا يمكن استبدال هذه الخيارات بعضها ببعض تلقائياً. وينبغي عدم توسيع دواعي استعمالها المبنية على CIS لتشمل المرض الحلمي وحده دون التحقق من الأدلة والترخيص المحلي.

بالنسبة للمرض المناسب للعلاج الموضعي الشفائي، يُزيل الاستئصال الجذري للمثانة المثانة مع تقييم العقد اللمفية الإقليمية، ويُنشئ مساراً جديداً للبول. وينظر فريق متعدد التخصصات في العلاج قبل الجراحة وبعدها، وفي ملاءمة الحالة ووظائف الكلى وخصائص الورم.

يمكن لمرضى مختارين النظر في العلاج الثلاثي: أقصى استئصال ممكن عبر الإحليل (TURBT) يتبعه العلاج الإشعاعي مع دواء مُحسِّس للإشعاع. ويراعي الاختيار مدى الورم ووظيفة المثانة والموه الكلوي ووجود CIS وتفضيل المريض. ويكون تنظير المثانة المتكرر وإمكانية الحصول على استئصال إنقاذي للمثانة أمرين أساسيين. ولا يعادل TURBT وحده هذا النهج الكامل.

يُعدّ العلاج الكيميائي المركّب القائم على cisplatin قبل استئصال المثانة خياراً راسخاً للمرضى المؤهلين. وتعتمد الأهلية على وظائف الكلى والسمع والاعتلال العصبي وحالة القلب وملاءمة الحالة، لا على العمر وحده. ولا يُعدّ carboplatin بديلاً مكافئاً تلقائياً في خطة مساعدة قبليّة شفائية.

تشمل الخيارات الأمريكية الحالية حول الجراحة: durvalumab مع gemcitabine/cisplatin قبل الجراحة ثم durvalumab بعدها، وenfortumab vedotin مع pembrolizumab قبل استئصال المثانة وبعده للبالغين المصابين بـ MIBC. ودواعي الاستعمال الحالية لمزيج enfortumab غير مقصورة في نص الدواعي على المرضى غير المؤهلين لـ cisplatin. وهذان مساران متمايزان؛ ولا ينبغي مجرد تجميع مكوّناتهما معاً.

بعد الجراحة، تُوجّه المرحلة المرضية وإصابة العقد اللمفية والعلاج السابق مناقشة علاج كيميائي أو مناعي إضافي. ولا يمكن استخدام نظام دُرس بدءاً من قبل الجراحة تلقائياً كخطة مماثلة بعد الجراحة وحدها.

يهدف العلاج الجهازي إلى ضبط المرض وتخفيف الأعراض وإطالة العمر. وقد أُجيز enfortumab vedotin مع pembrolizumab في الولايات المتحدة للبالغين المصابين بسرطان البطانة البولية المتقدم موضعياً أو النقيلي. وتؤثر السكري والاعتلال العصبي وأمراض الجلد ووظائف الأعضاء والعلاج المناعي السابق في الملاءمة؛ ولا يتطلب هذا المزيج الاختيار حسب مستوى PD-L1.

ويستخدم مسار آخر العلاج الكيميائي بالبلاتين يتبعه العلاج المُداوم بـ avelumab عندما لا يكون المرض قد تقدم. والعلاج المُداوم مختلف عن علاج التقدم، ولا يُضاف تلقائياً بعد كل مزيج حديث من الخط الأول. وتعتمد الخيارات اللاحقة على الأدوية السابقة ومدة الاستجابة والواسمات الحيوية والتجارب السريرية.

في الولايات المتحدة، يُشار إلى erdafitinib لدواعي استعمال في البالغين المصابين بسرطان البطانة البولية المتقدم موضعياً أو النقيلي مع تغيّرات FGFR3 قابلة للاستجابة، بعد تلقيهم علاجاً جهازياً واحداً على الأقل. ولا يُوصى به قبل العلاج بـ PD-1/PD-L1 للمرضى المؤهلين الذين لم يتلقوا تلك الأدوية. ودواعي الاستعمال الحالية خاصة بـ FGFR3؛ ولا تكفي إشارة قديمة إلى FGFR2.

تشمل الموافقة المعجّلة الأمريكية غير الخاصة بنوع ورمي لـ trastuzumab deruxtecan البالغين المصابين بأورام صلبة إيجابية HER2 (IHC 3+) غير قابلة للاستئصال أو نقيلية، بعد علاج جهازي سابق وعندما لا يوجد بديل مُرضٍ. ولا يثبت تغيّر جيني وحده هذه الأهلية المبنية على IHC. وقد تحدّد نتائج MSI/MMR وغيرها خيارات إضافية في سياقاتها المحددة.

قبل استئصال المثانة، ناقش القناة اللفائفية مع فُغرة (ستوما)، أو خزاناً متحكَّماً فيه، أو مثانة جديدة حين تكون مناسبة. وتختلف الرعاية اليومية والتحكم في البول والحاجة إلى القسطرة بين هذه الخيارات. ولا تناسب المثانة الجديدة الجميع ولا تضمن تبولاً طبيعياً. وناقش الوظيفة الجنسية والخصوبة والتدريب على العناية بالفُغرة قبل الجراحة.

اطلب المشورة الفورية عند الحمى أو المرض الشديد بعد BCG، أو عند تعذّر التبول، أو عند النزف الغزير أو الخثرات. وأثناء العلاج الجهازي، يحتاج الطفح الشديد الجديد أو ضيق النفس أو العطش الشديد والوهن إلى تقييم سريع. وقد يسبب enfortumab تفاعلات جلدية خطيرة وفرط سكر الدم والاعتلال العصبي؛ ويتطلب erdafitinib متابعة العين والفوسفات؛ وقد يسبب trastuzumab deruxtecan مرض الرئة الخلالي.

بعد الحفاظ على المثانة، قد تشمل المتابعة تنظير المثانة وتحاليل البول وتصوير المسالك البولية العلوية بحسب الخطورة. وبعد استئصال المثانة، تشمل المتابعة أيضاً وظائف الكلى وتحويل مسار البول. ولا يُغني التصوير السلبي عن تنظير المثانة عندما تكون المراقبة المباشرة للمثانة مطلوبة.

• أحضر تقرير علم الأمراض، بما فيه أخذ العيّنة العضلية والدرجة وCIS والأنماط النسيجية المتغايرة.
• اذكر كل تقطير لـ BCG وكل علاج آخر للمثانة، مع التواريخ والنتائج اللاحقة.
• أضف التصوير الطبي ونتائج وظائف الكلى والعلاجات الجهازية السابقة وتقارير الواسمات الحيوية.
• اسأل عن النتائج التي ستستدعي التحول من الحفاظ على المثانة إلى الجراحة، وعن المسؤول عن المتابعة.