سرطان القضيب

يجب فحص أي قرحة مستمرة أو منطقة متسمّكة أو آفة نازفة أو تغيّر تحت القلفة. وقد تبدو العدوى وأمراض الجلد الالتهابية مشابهة، لذا لا يكفي المظهر وحده لتشخيص السرطان. وتحدّد الخزعة ما إذا كانت الآفة ورماً داخل الظهارة في القضيب (PeIN) أو سرطانة حرشفية غازية أو ورماً آخر.

ينبغي أن يصف تقرير علم الأمراض العمق والدرجة والغزو اللمفي الوعائي أو المحيط بالأعصاب والهوامش عند استئصال النسيج. والسرطانات الحرشفية المرتبطة بـ HPV وغير المرتبطة به مجموعتان معترف بهما؛ ويساعد تلوين p16 على تصنيفهما. ولا تُغني حالة HPV عن المرحلة، ولا تبرّر تلقائياً تقليل شدة العلاج.

عدوى HPV شائعة وقد تستمر سنوات دون أعراض واضحة. ولا يستطيع تشخيص السرطان تحديد وقت حدوث العدوى، ولا يعني ضمناً خيانة زوجية حديثة. وقد يسهم التدخين والحالات الالتهابية المزمنة أيضاً في زيادة الخطر. ويستحق موضوع الوقاية ومخاوف الشريك نقاشاً قائماً على الوقائع دون إصدار أحكام.

تصف الفئة T الموضعية الأنسجة التي غزاها الورم. ويختلف T1a عن T1b بحسب عوامل النسيج المرضي غير المواتية، بما فيها الدرجة والغزو اللمفي الوعائي أو المحيط بالأعصاب؛ ويغيّر الغزو الأعمق للجسم الإسفنجي أو الجسم الكهفي الفئة. ويعكس تصنيف EAU الحالي نظام UICC TNM 9، مع بقاء فئات القضيب دون تغيير عن الإصدار السابق.

افحص الأربية على الجانبين. ويُسمّى عدم جسّ أي عقدة cN0، لكن قد يبقى هناك مرض خفي. ويمكن أخذ عينات بموجه الموجات فوق الصوتية لتقصّي العقد المشتبه فيها؛ ولا يستطيع CT أو PET استبعاد الترسبات الصغيرة بشكل موثوق عندما تبدو الأربية طبيعية فيما عدا ذلك. وقد يفيد MRI أو الموجات فوق الصوتية للقضيب عندما يكون الغزو الموضعي غير واضح.

يقتصر PeIN على الظهارة ويحتاج مقاربة مختلفة عن السرطان الغازي. وتشمل الخيارات الختان عند الحاجة، والعلاج الموضعي، والليزر، أو الاستئصال/إعادة تسوية السطح. ويستلزم المرض المستمر بعد العلاج الموضعي إعادة تقييم، وأحياناً خزعة أخرى، بدلاً من تكرار العلاج نفسه على آفة قد تكون غازية.

يمكن علاج حالات مختارة من السرطان الغازي الموضعي بالاستئصال الموضعي، أو استئصال الحشفة جزئياً أو كلياً مع إعادة البناء، أو العلاج الإشعاعي المختار بعناية بما في ذلك المعالجة الكثبية. والهدف هو السيطرة على السرطان مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الوظيفة. ناقش تقييم الهوامش وخطر النكس وتغيّرات الإحساس واحتمال الحاجة لاحقاً إلى جراحة إنقاذية.

يتطلب الحفاظ على العضو التزاماً بالمتابعة. وقد يستلزم غزو أوسع للجسم الكهفي أو ورم كبير أو بعض حالات النكس استئصالاً جزئياً أو كلياً للقضيب. وينبغي شرح العملية المقترحة من حيث ما سيُستأصل، وكيف سيكون التبول، وما يمكن أن تحققه إعادة البناء من الناحية العملية.

في النسيج المرضي الأولي منخفض الخطر، قد تكون مراقبة الأربية مناسبة. أما المرض الأعلى خطراً، وهو عادةً T1b أو أعلى، فيحتاج مناقشة التصنيف المرحلي الجراحي للعقد اللمفية حتى عندما يكون الفحص السريري طبيعياً. ويستلزم مرض T1a من الدرجة 2 ومتوسط الخطر مناقشة فردية، تشمل ملاءمة الحالة والقدرة على الالتزام بمتابعة لصيقة.

تحدّد خزعة العقدة الحارسة الديناميكية أول العقد التي يصرفها الورم، ويمكن أن تحدّ من نطاق جراحة التصنيف المرحلي. وينبغي أن ينفّذها فريق ذو خبرة، مع مزيد من العلاج إذا وُجد السرطان. وعند عدم توفّر هذه الخدمة، تُناقش الإحالة أو طريقة بديلة لاستئصال العقد الأربية؛ ولا يُعدّ الفحص التصويري السلبي وحده بديلاً مكافئاً.

قد تكون العقدة الأربية الملموسة التهابية أو خبيثة، وهي تحتاج عادةً إلى تأكيد نسيجي. وغالباً ما يُتدبَّر المرض العقدي المحدود المتحرك باستئصال العقد اللمفية الأربية. ويساعد عدد العقد المصابة والامتداد خارج العقدة في تحديد ما إذا كانت هناك حاجة إلى جراحة حوضية أو علاج إضافي.

تحتاج الكتل الأربية الكبيرة الثابتة أو إصابة العقد الحوضية عادةً إلى علاج متعدد الوسائط. وبالنسبة إلى المرضى الملائمين من حيث الحالة، قد يسبق الجراحةَ علاجٌ كيميائي قائم على cisplatin وtaxane، مثل TIP؛ ثم يُعاد تقييم المرض القابل للاستئصال الذي استجاب للعلاج أو لم يتقدم لتقرير العلاج التثبيتي. ولا يُعدّ البدء بعملية كبيرة لخفض الكتلة الورمية الأفضل تلقائياً.

قد يُناقش العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي الإشعاعي بعد الجراحة عند وجود نتائج عقدية عالية الخطر. والأدلة أقل حسماً مما هي في السرطانات الشائعة، لذا ينبغي أن يشرح الفريق الفائدة المتوقعة في السيطرة الموضعية، والسمية الجلدية واللمفية، ولماذا يناسب هذا التسلسل الحالة الفردية.

في المرض غير القابل للاستئصال أو النقيلي البعيد، يبقى العلاج الكيميائي القائم على البلاتين خياراً مهماً. ويعتمد الاختيار على العلاج السابق ووظيفة الكلى والسمع والاعتلال العصبي وملاءمة الحالة، وعلى ما إذا كان تقلّص الورم قد يتيح علاجاً موضعياً. ويمكن أن يساعد العلاج الإشعاعي لتخفيف الأعراض في ضبط النزف أو الألم أو كتلة مزعجة.

قيّمت دراسة HERCULES من المرحلة II استخدام pembrolizumab مع البلاتين وfluorouracil في سرطان القضيب الحرشفي المتقدم. وأظهرت نشاطاً مضاداً للورم، لكنها كانت دراسة صغيرة أحادية الذراع دون مقارنة بالعلاج الكيميائي وحده. وقد درست EPIC أيضاً مقاربات قائمة على cemiplimab. وتدعم هذه النتائج مناقشةً مع مركز تخصصي أو حول تجربة سريرية، ولا تمثّل وعداً بأن إضافة العلاج المناعي تحسّن البقاء لكل مريض.

قد يستوفي بعض المرضى شروط دواعي استعمال غير الخاصة بنوع ورمي بدلاً من موافقة خاصة بسرطان القضيب. فمثلاً، تشمل موافقة pembrolizumab في الولايات المتحدة الأورام غير القابلة للاستئصال أو النقيلية من نوع MSI-H/dMMR المستوفية للشروط، أو الأورام ذات TMB المرتفع عند الحد المحدد، وذلك بعد تقدم المرض على علاج سابق مع عدم وجود بدائل مُرضية. ويجب التحقق من كل نشرة دواء ومن كل متطلب تحليلي. ولا تعني إيجابية HPV أو PD-L1 وحدها استيفاء الشروط نفسها.

بعد الجراحة الجزئية، قد يتغيّر اتجاه البول والإحساس والجماع. وبعد استئصال القضيب الكلي، تعني فتحة البول العجانية عادةً التبول جالساً. ناقش خطة إعادة البناء الفعلية والوظيفة المتوقعة قبل العلاج؛ وينبغي تقديم إعادة التأهيل الجنسي والدعم النفسي كجزء من الرعاية.

قد يسبب علاج العقد الأربية مشكلات في الجرح وتجمعات سوائل ووذمة لمفية في الأعضاء التناسلية أو الساق. وتُفضَّل الإحالة المبكرة للعناية بالجلد والضغط المناسب والتمارين والتدبير التخصصي على انتظار حدوث تورّم شديد. وتستلزم الحمى أو اتساع الاحمرار أو التورّم المتزايد بسرعة أو عدم القدرة على التبول تقييماً عاجلاً.

تفحص المتابعة القضيب المعالَج والأربية معاً؛ ويُضاف التصوير الطبي وفق حالة العقد اللمفية وتاريخ العلاج. ويحتاج العلاج الحافظ على العضو إلى فحص موضعي دقيق وخزعة سريعة عند أي تغيّر مشتبه فيه. واعرف ما ينبغي ملاحظته بين المواعيد ومن تتصل به عند ظهور آفة جديدة أو كتلة في الأربية.

أحضر تقرير الخزعة والنسيج المرضي النهائي، ونتائج p16/HPV إن أُجريت، وتقارير العملية والهوامش، ونتائج أخذ العينات من الأربية، والتصوير الطبي، والعلاج الجهازي السابق. واطلب شرحاً منفصلاً لخطة الورم الأولي وخطة العقد اللمفية، بما في ذلك سبب اقتراح المراقبة أو الخزعة الحارسة أو الاستئصال.

يكون الرأي الطبي الثاني أكثر فائدة عندما يستطيع مراجعة السيطرة على السرطان والوظيفة معاً قبل عملية غير قابلة للعكس. ولا ينبغي أن يؤخّر تقييم آفة سريعة النمو أو نازفة أو سادّة.