T細胞リンパ腫

主な全身性の成熟T細胞腫瘍には、特定不能型の末梢性T細胞リンパ腫（PTCL-NOS）、リンパ節性のT濾胞ヘルパー（TFH）細胞リンパ腫、全身性未分化大細胞リンパ腫（ALCL）があります。TFHリンパ腫には血管免疫芽球性T細胞リンパ腫の型が含まれ、古い報告書ではAITLと記載されていることがあります。これらの名称は、単に病期が違うのではなく、生物学的な性質の違いを表しています。

その他には、HTLV-1関連成人T細胞白血病／リンパ腫、肝脾T細胞リンパ腫、腸管T細胞リンパ腫などがあります。皮膚T細胞リンパ腫には独自の病期分類と治療があります。Tリンパ芽球性リンパ腫は未熟な細胞の病気で、一般にALLに準じた流れで治療されます。

反応性の免疫細胞、感染症、他のリンパ腫がPTCLに似た像を示すことがあるため、十分な検体が重要です。検討には、T細胞マーカー、CD30、ALK、TFHマーカー、EBVの検査、T細胞受容体のクローナリティ、選択した遺伝子検査が含まれることがあります。単一のマーカーが病理学的な評価全体に代わることはありません。

ALCLでは、ALK陽性とALK陰性、そして全身性のものと原発性皮膚ALCLや乳房インプラント関連ALCLを区別します。予後も治療も異なります。HTLV-1の検査は、臨床像や疫学的な背景から成人T細胞白血病／リンパ腫の可能性が考えられる場合に関係します。

全身性の病気の検査には、PET/CT、血球数、LDH、臓器機能、骨髄の評価が含まれることがあります。病期だけで治療を決めるのではなく、症状、全身状態（performance status）、感染、臓器への病変を評価します。

TFH型の病気では、皮疹、免疫異常、自己免疫性の血球減少がみられることがあります。一部の侵攻性のT/NK細胞性疾患では、血球貪食性リンパ組織球症（HLH）が引き起こされることがあります。高熱が続く場合、血球数の悪化、肝機能障害、急速な状態の悪化がある場合は、病気と感染症の両面について早急な評価が必要です。

CHOPまたはこれに準じたアントラサイクリン系を含むレジメンは、いくつかの全身性PTCL病型で一般的な出発点となっています。一部の患者さんではetoposideの追加が検討されます。エビデンスと毒性のバランスは病型や全身状態によって異なるため、より強力な化学療法が常に適切とは限りません。

brentuximab vedotinとCHPの併用は、CD30を標的とする重要な一次治療の選択肢です。米国の適応には、未治療の全身性ALCLと、CD30を発現する他のPTCLが含まれます。ECHELON-2では全体として持続的な生存期間の利益が示されましたが、対象者の多くは全身性ALCLであり、より頻度の低い病型のすべてで確実性が同じわけではありません。

brentuximabを用いる場合のCHPは、通常のCHOPに新しい薬を単純に追加するのではなく、vincristineを除いたものです。神経障害、血球減少、感染予防への対応は、計画の一部として引き続き重要です。

早期の菌状息肉症は皮膚指向性の治療で対応できることがありますが、進行した皮膚病変やSézary症候群では、別の観点から全身の評価が必要です。皮膚生検でT細胞性の病変が示されても、リンパ節性PTCLと同じ治療がそのまま正当化されるわけではありません。

ALK陽性の全身性ALCLには、再発時に標的に応じた選択肢があることがあります。米国でのcrizotinibの適応には、再発・難治性のALK陽性全身性ALCLを有する1歳以上の小児と若年成人が含まれますが、成人のT細胞リンパ腫すべてに対する一律の適応ではありません。

節外性NK/T細胞リンパ腫では、EBVの評価、asparaginaseを含む治療、放射線治療との連携が中心的な検討事項です。リンパ節性PTCLの計画を流用せず、専用のNK/T細胞リンパ腫のガイドに沿ってください。

一部の全身性PTCLでは、初回奏効時の自家移植が検討されることがありますが、すべての病型、すべてのリスク群に一律に必要とされるわけではありません。寛解の質と全身状態が重要で、エビデンスには非ランダム化の重要な経験も含まれます。

再発時には、病気の制御が得られることで、一部の患者さんでは同種移植への道が開けることがあります。ドナーの確保、感染、臓器機能、移植片対宿主病のリスクについては早い段階で話し合う必要があります。ブリッジング治療として用いる薬は、無期限の病気の制御とは目的が異なります。

再発時に生検を繰り返すことで、病型と標的の発現を確認できます。治療には、病型に有効な薬、救済化学療法、臨床試験が含まれることがあり、これまでの治療歴と移植の可能性を踏まえて選ばれます。単群試験の奏効率は、他の薬に対する優越性を証明するものではありません。

中国では、1回以上の全身治療歴がある再発・難治性PTCLの成人に対して、選択的JAK1阻害薬golidocitinibが承認されています。疾患に特化した第II相のエビデンスはJACKPOT8で示されています。経口薬であっても、血球減少と重篤な感染症は注意すべきリスクです。

日本では、再発・難治性PTCLに対してEZH1/2阻害薬valemetostatが承認されており、VALENTINE-PTCL01が根拠となっています。これはtazemetostatとは別の薬であり、その薬の承認状況を引き継ぐものではありません。地域での承認は、どの国でも適していることや利用できることを保証するものではありません。

JACKPOT26では、一次治療で奏効した後のgolidocitinibによる維持療法が検討されました。その第II相の結果はさらなる研究を支持するものですが、承認された再発・難治性の適応と同じではなく、奏効したすべての人に維持療法が必要であることの証明でもありません。

CD7を標的とするCAR-Tは、一部のT細胞リンパ腫で研究されています。最近の早期相の研究や、抗原陰性の再発に関する解析は、標的の発現、成熟型か前駆型かという正確な病型、免疫再構築のリスク、奏効後に予定される移植の有無を確認する必要があることを示しています。

B細胞リンパ腫のCAR-Tの結果を、そのままこの領域に持ち込むことはできません。T-ALLとリンパ腫をまとめた報告では、リンパ腫の患者さんについて別に読み解く必要があり、製造方法や免疫毒性も異なります。

病理報告書の全体と利用可能な組織、CD30/ALKとTFHの結果、ウイルス検査、PET/CTの画像、これまでの薬の投与歴と奏効した時期をお持ちください。薬の一覧だけでなく、皮膚の所見、免疫関連の合併症、これまでの感染症も含めてください。

診断が十分に具体的か、提案された治療がその病型で裏づけられているか、臨床試験が意味のある機会となるか、寛解を得たうえで移植に進むべきかを確認してください。