膵がん：治療の選択肢と専門診療

膵管腺がんでは、直近の治療方針を決める際に、病期の名称だけよりも、血管との位置関係や遠隔転移の有無が重要になることがよくあります。

これらの分類は TNM 病期分類を補完するものです。切除可能性が不確かな場合は、膵がんを多く扱う集学的チームが元の画像を確認することが望まれます。治療後に画像上の計測値が小さくなったとしても、それだけで手術が安全に、かつ完全に行えることが証明されるわけではありません。

目立った家族歴がなくても、生殖細胞系列の検査について話し合うことが勧められます。この検査は、治療や血縁者のリスクに影響しうる遺伝性の変化を調べます。腫瘍のプロファイリングは別の問いに答えるもので、がんでみられるどの変化が薬物や臨床試験の選択に役立つかを明らかにします。BRCA1/2 や PALB2 の結果は、DNA 修復を標的とする戦略を検討する根拠となりえますが、すべての変化に同じエビデンスがあるわけではありません。

少数の腫瘍には MSI-H/dMMR や、特定の治療経路につながる他の変化がみられます。KRAS の変異はよくみられますが、どの変異かが重要であり、陽性という結果がそのまま処方につながるわけではありません。その結果が確立された選択肢を変えるのか、それとも臨床試験を特定するだけなのかを確認しましょう。

切除可能で条件の合う病変では、手術は通常化学療法を含む全体計画の一部です。膵頭部の腫瘍では膵頭十二指腸切除術（Whipple 手術と呼ばれることが多い）が必要になることがあり、体部や尾部の病変では膵体尾部切除術が必要になることがあります。チームは、断端の陰性化、リンパ節、回復状況、全身治療を完遂できる見込みを考慮します。

切除可能境界の病変では、まず全身治療を行うことが一般的で、放射線治療は選択的に検討されます。その後の再病期分類では、遠隔の進行がないか、手術で意味のある結果が得られるかを確認します。局所進行の病変では、治療後の再評価が有益なことがありますが、手術に移行できると約束するものではありません。

進行した病変では、全身状態、ビリルビン値、栄養状態、これまでの治療、神経障害の有無がレジメンの選択に関わります。選択肢には、modified FOLFIRINOX、gemcitabine と nab-paclitaxel の併用、リポソーム型 irinotecan の併用療法などがあります。薬剤の数が多いことが、それらに耐えられない方にとってより良いとは限りません。

米国では、リポソーム型 irinotecan と oxaliplatin、fluorouracil、leucovorin の併用が、転移性膵管腺がんの成人に対する一次治療として承認されています。同薬を fluorouracil および leucovorin と組み合わせる別の併用療法は、gemcitabine を基本とする治療で進行した後の治療として承認されています。リポソーム型 irinotecan は、従来の irinotecan と単純に互換できるものではありません。

米国における olaparib の維持療法は、一次治療としてのプラチナ製剤を含む化学療法を少なくとも16週間行った後も進行していない、病的変異または病的変異が疑われる生殖細胞系列 BRCA 変異を伴う転移性膵管腺がんの成人が対象で、定められたコンパニオン診断が必要です。これは維持療法としての位置づけであり、BRCA に関連するあらゆる所見に対する一般的な治療や、プラチナ製剤で既に進行している病変に対する治療ではありません。

daraxonrasib：どのような方が対象か

daraxonrasib は RAS 阻害薬で、少なくとも1回の全身治療の後、または多剤併用の全身治療が適さない場合の転移性膵管腺がんの成人に対して、米国で承認されています。添付文書では特定の KRAS G12 変異を要件としていません。これは一定の状況の下で治療の選択肢を増やすものであり、すべての一次治療レジメンに代わるものではありません。皮膚や口腔の毒性、下痢、肺の炎症、消化管穿孔については、予防とモニタリングの計画が必要です。

PRODIGE 24：切除後の条件に合う患者さんでの利益

このランダム化試験には、膵管腺がんの切除後の患者さん493人が参加しました。5年解析では、修正FOLFIRINOXはゲムシタビンと比較して全生存期間の中央値を改善しました（53.5か月対35.5か月）。一方、より強力な治療は副作用も大きく、十分な回復と身体の状態が必要です。

適切な場面の判断に結果を用いる

これは手術後の集団としての結果であり、個人や転移性膵がんの生存期間を予測するものではありません。すべての患者さんが最も強力な治療を受けるべきであることや、常に術前に行う方がよいことを証明した試験でもありません。術後の回復、末梢神経障害、ビリルビン、栄養状態が、治療法と開始時期にどう影響するかを確認してください。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

膵臓外科があり、病気に特化した専門評価を依頼できます。元の画像、血管への浸潤、全身療法の中で手術をどう位置付けるかについて、直接の評価を依頼してください。

Ruijin Hospital · 中国・上海

複雑な手術や外科のセカンドオピニオンを検討する際に、膵臓外科の診療体制が選択肢となります。想定される切除範囲と、その後の治療に必要な回復の程度を確認してください。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

消化器がんセンターでは、切除可能性と多診療科による治療を軸に膵がん診療を計画しています。術前治療、治療後の再評価、全身療法の選択肢を比較する際の候補です。

相談したい医学的な問題との適合性、診療記録の確認方法、想定される治療とフォローアップ、総費用を比較してください。これらの紹介は専門分野を説明するものです。予約、具体的な治療、臨床試験の参加枠は、病院による個別の確認が必要です。

膵がんの多くは膵管腺がんで、膵管に関連する細胞から発生します。神経内分泌腫瘍、腺房細胞がん、その他のまれな病変は生物学的性質が異なります。「膵腫瘤」という報告だけでは、組織診断が完了したことにはなりません。

上腹部や背部の痛み、体重減少、食欲の変化、黄疸が検査のきっかけになることがあります。新たに発症した糖尿病や急に悪化した糖尿病も手がかりになりますが、診断にはなりません。喫煙、慢性膵炎、特定の遺伝性の変異はリスクを高めます。黄疸に発熱や悪寒戦慄を伴う場合、嘔吐が続く場合、制御できない強い痛みがある場合は、速やかな評価が必要です。

膵臓プロトコルの造影 CT で、腫瘍、近くの血管、遠隔への広がりを評価します。MRI や超音波内視鏡検査によって特定の所見が明らかになることがあります。超音波ガイド下の針生検では、全身治療の前に組織が得られることが一般的です。画像検査から切除できるがんが強く疑われる場合、術前の生検が必要かどうかは手術チームが判断します。結果が確定しない検体では、専門家による再検討や再採取が必要になることがあります。

CA 19-9 は基準値の把握や奏効の追跡に役立ちますが、胆管の閉塞によって上昇することがあり、またほとんど産生されない方やまったく産生されない方もいます。画像検査や生検の代わりにはなりません。推移は、ビリルビン値、胆道ドレナージ、臨床像と合わせて解釈します。

胆管が閉塞した場合は、特に感染が疑われるときや黄疸のため治療が行えないときに、内視鏡的ドレナージやその他のドレナージが必要になることがあります。胃の出口の閉塞による嘔吐は、それ自体の評価が必要です。制吐薬を増やすだけでは原因の解決にならないことがあります。

膵酵素が不足すると、脂っぽい便、腹部の膨満、食べているのに体重が減るといった症状が起こることがあります。外分泌不全がある場合には、膵酵素補充と食事面の支援が役立つことがあります。糖尿病の管理、鎮痛薬、選択された神経ブロック手技は、がん治療と組み合わせて行えます。膵がんでは血栓のリスクが高まることがあるため、脚の腫れと痛み、突然の息苦しさ、胸の痛みがあれば速やかに伝えてください。

個別化 mRNA ネオアンチゲンワクチンは、術後の早期研究で、持続する腫瘍指向性の免疫応答を引き起こしています。公表された追跡調査の対象は、複数の治療を受けた小規模な第I相コホートでした。免疫応答とその後の再発との関連がみられても、それだけでワクチンがどれほどの利益をもたらしたかを証明するものではありません。これらの知見は、化学療法を日常的に置き換えるのではなく、さらなる臨床試験を行うことを支持するものです。

CLDN18.2 を標的とする CAR T 細胞療法である CT041 も、膵がんで研究されています。中国で特定の胃・食道胃接合部がんの集団に対して承認されていることを、膵がんに外挿してはなりません。研究については、対象集団、相、実施施設、現在の登録状況を個別に確認する必要があり、渡航は治療を行う研究チームの確認を経てから検討します。

フォローアップでは、症状、体重、全身機能、画像検査、関連するマーカーを組み合わせて評価します。手術後は、回復状況、酵素補充の必要性、糖尿病も確認します。治療の効果が得られなくなったときは、進行と忍容性の問題を区別し、同じレジメンを漫然と繰り返すのではなく、目標を再検討します。

• 膵臓プロトコルの元の画像、病理診断、手術の評価（浸潤していると記載された血管名を含む）をお持ちください。
• ビリルビン値と CA 19-9 の推移、胆道ステントの内容、治療の時期と奏効の状況も含めてください。
• 生殖細胞系列／腫瘍の検査結果と、体重、食事摂取量、排便の変化、痛み、糖尿病治療薬の記録をお持ちください。

専門の外科医による検討で計画が変わりうるか、次の治療の前にどの検査が重要か、その治療を実行可能にするためにどのような支援が必要かを確認しましょう。