肛門がん

肛門がんの多くは扁平上皮がんです。報告書では、肛門管と周囲の肛門周囲皮膚を区別し、病変が浸潤性かどうかを確認する必要があります。この領域の腺がんやメラノーマは異なる経過をたどるため、「肛門の腫瘤」という表現だけに基づく治療計画は不十分です。

出血、痛み、しこり、かゆみ、排便のコントロールの変化は、痔やその他の良性の問題と似ていることがあります。症状が続く場合は診察が必要であり、必要に応じて生検を行います。高悪性度扁平上皮内病変は前がん性の変化であり、浸潤がんと同じ診断ではありません。

持続する高リスクHPVの感染は、肛門扁平上皮がんの多くと関連しています。HPVはありふれたウイルスで、数年持続することがあり、がんと診断されても感染がいつ始まったかは分かりません。喫煙や、HIV、移植に伴う免疫抑制などの免疫の低下もリスクに影響します。

HIVの治療薬、免疫を抑制する治療、過去のHPV関連疾患について、チームに伝えてください。これらの情報は、安全ながん診療と適切なフォローアップの調整に役立ちます。HPVワクチンは予防のためのものであり、すでに存在するがんの治療に代わるものではありません。性の健康に関する疑問も、他の治療上の懸念と同じように、明確かつ敬意をもって話し合うべきテーマです。

評価は通常、肛門と鼠径部の診察、生検を伴う肛門鏡検査、骨盤の画像検査、遠隔病変の検索からなります。骨盤MRIは局所の広がりの把握に役立ち、PET/CTは罹患リンパ節や放射線治療の計画に関する情報を追加できることがあります。鼠径部の疑わしいリンパ節は、遠隔転移ではなく領域リンパ節の病変である可能性があるため重要です。

AJCCの現在の肛門がんのプロトコルは第9版です。腫瘍の大きさ、隣接臓器への浸潤、領域リンパ節、遠隔転移によって病期が決まります。病期と、根治を目指す局所治療が可能かどうかは、あわせて話し合うべきです。「進行」という言葉だけでは、治療が今も根治を目指すものかどうかは分かりません。

根治的な治療が必要な限局性の肛門扁平上皮がんの多くでは、化学療法を同時併用する放射線治療が、臓器温存の中心的な方法です。マイトマイシンとfluorouracilの併用がよく用いられ、適切な患者さんではfluorouracilの代わりにcapecitabineを用いることができます。近年の強度変調放射線治療は、正常組織を避けるように照射範囲を調整するのに役立ちます。

選択されたごく小さな表在性または予後の良い肛門周囲の病変では、断端と括約筋の機能を慎重に検討したうえで、局所切除で対応できることがあります。この例外を、すべての小さな肛門管がんで一般化すべきではありません。皮膚のケア、痛みのコントロール、排便の支援、栄養について早めに計画し、避けられる治療の中断を減らしてください。

治療した部位は、がんが縮小している間も炎症や肥厚が残ることがあります。早期の評価では、治癒の状況と病変が改善しているかを確認しますが、それが最終的な奏効判定とは限りません。ACT IIでは、早期に完全奏効が得られなかった患者さんの一部が、化学放射線療法の開始から26週までに完全奏効に至りました。この試験の期間は、治療の最終日ではなく開始日から数えています。

進行の所見がなく、縮小または安定している残存病変は、チームの方針に沿って数か月にわたり密接に観察されることがあります。病変の増大、新たな病変、懸念される症状の悪化があれば、より早い評価が必要です。回復を待つことは進行を見過ごすことではなく、しこりが残っているというだけで、評価もせずに直ちに根治手術を行うべきではありません。

十分な化学放射線療法の評価の後に、生検で確認された残存がんや局所再発がんでは、救援手術が必要になることがあります。腹会陰式直腸切断術では肛門と直腸を切除し、通常は永続的な人工肛門（ストーマ）が必要になります。まず再病期分類を行い、手術で病変に対応できるか、どのような再建が必要かを確認します。

がんの治療方針が異なる場合でも、強い症状、閉塞、瘻孔への対応として便の流れを変える手術が必要な患者さんがいます。そのため、一時的または永続的なストーマがあること自体は、治療が失敗した証拠ではありません。手術の前に、創の治癒、機能、ストーマの実際の支援について話し合ってください。

手術ができない肛門管の局所再発または転移性扁平上皮がんの成人について、米国の添付文書には、一次治療としてretifanlimabをcarboplatinとpaclitaxelに併用する用法が含まれています。retifanlimabの単剤は、プラチナ製剤の化学療法で進行した場合、または耐容性がない場合の局所再発・転移性病変にも承認されています。これらの適応にPD-L1検査の陽性は求められません。

この承認によって、新たに診断されたすべての患者さんの根治目的の化学放射線療法にretifanlimabを日常的に追加することになるわけではありません。過去の免疫療法、末梢神経障害、骨髄機能、自己免疫疾患、治療の目標が、その後の選択に影響します。免疫療法は、腸管、肺、肝臓、内分泌腺などの臓器に炎症を起こすことがあり、新たな症状は早めに報告する必要があります。

骨盤領域の治療中には、皮膚の痛み、排便時の痛み、下痢、倦怠感、排尿時の不快感が生じることがあります。症状のコントロールについて明確な方針と、痛みで飲食ができない、発熱がある、出血が多くなった場合の連絡先を確認してください。自己判断で治療を中止せず、変更や休止が必要かどうかをチームに評価してもらってください。

晩期の影響として、便意の切迫や便の漏れ、性機能の困難、腟の狭小化、勃起の問題、妊孕性の変化が生じることがあります。必要に応じて治療前に妊孕性の温存について話し合い、治療後には骨盤底や性の健康に関する支援を求めてください。フォローアップでは、治療した部位と鼠径部のリンパ節を診察し、リスクと所見に合わせた画像検査を行います。再発だけでなく、機能についても対応します。

• 病理診断、肛門管か肛門周囲かという正確な部位、骨盤MRI、病期分類のための画像検査。
• すでに治療を受けている場合は、放射線治療の計画と線量の記録、化学療法の日程、奏効の評価。
• 現在の排便・排尿の症状、服用中の薬の一覧、免疫に関する既往、回復についてご本人が重視すること。