胆嚢がん

胆嚢は、肝臓でつくられた胆汁をためておく器官です。がんは胆嚢の内側の粘膜から発生し、壁を通って周囲の構造へ広がることがあります。胆石や炎症に対する手術で摘出した胆嚢を調べた際に、思いがけず見つかることがあります。偶発的な発見は、がんが見つかった経緯のひとつであり、別の病期というわけではありません。

痛み、吐き気、黄疸、食欲低下、発熱は、良性の胆嚢疾患からも生じます。胆石はリスク因子ですが、胆石のある人の多くはこのがんを発症しません。新たに生じて持続する症状については、胆石や痛みががんを意味すると思い込まずに、評価を受ける必要があります。

胆嚢がんはほとんどが腺がんです。高悪性度の神経内分泌がんなど、まれな組織型では治療の検討内容が異なります。「悪性」という言葉だけでなく、報告書の全体を求めましょう。深達度、悪性度、断端、脈管侵襲や神経浸潤、採取されたリンパ節の所見が、リスクの判断に役立ちます。

AJCCの現在の部位別分類でも、胆嚢については第8版の分類が維持されています。T因子は局所の浸潤を示し、リンパ節と遠隔への広がりは別に扱われます。そのため、T1aとT1bはどちらも「T1」で始まりますが、同じものとして扱うことはできません。

T1aのがんが断端陰性で完全に切除されていれば、通常の胆嚢摘出術でおおむね十分です。T1bの病変は筋層に達しており、偶発的に見つかったT1b、T2、または選択されたT3の病変では、病期と全身状態が許せば追加切除について専門医の評価を受けるべきです。判断は検体全体と画像検査に基づくものであり、最初の手術で術者が腫瘤を確認したかどうかによるものではありません。

追加切除では、隣接する肝組織と所属リンパ節を扱うことがあります。肝臓や胆管をより広く切除することが自動的に優れているわけではなく、許容できるリスクで断端陰性を得ることが目標です。穿孔や胆汁の漏出、検体の取り扱い、胆嚢管断端に関する懸念を含め、最初の手術の記録をお持ちください。

造影による画像検査で、胆嚢床、肝臓、胆管、血管、腹部リンパ節、遠隔部位を評価します。MRIは肝臓や胆道の所見を明らかにするのに役立ちます。選択された患者さんでは、大手術の前に、画像検査では分からない広がりを確認するため、病期確認を目的とした腹腔鏡検査を行います。生検の計画は、手術と全身治療のどちらを検討しているかによって変わります。

胆嚢に隣接する肝臓への直接の進展と、離れた肝臓への転移は異なります。黄疸は閉塞を反映している可能性があり、それだけで病期が決まるわけではありません。切除可能性は、病変を安全に切除できるかどうか、また必要な手術から回復できるかどうかによっても左右されます。

回復の状況と最終的な病理結果が、術後補助治療の検討の指針になります。capecitabineは、適切な胆嚢がんの症例を含め、胆道がんの切除後の確立された選択肢です。最初の手術で十分に切除された非常に表在性の腫瘍は、リンパ節転移を伴う浸潤がんと同じように扱うべきではありません。

断端陽性やその他の高リスク所見がある場合、選択された症例では放射線治療や化学放射線療法が検討されます。チームは、期待される利益、不確実性、回復への影響を説明する必要があります。手術後もフォローアップは必要であり、その予定は再発リスク、症状、受けた治療に合わせて個別に決まります。

gemcitabineとcisplatinにdurvalumabまたはpembrolizumabを併用する治療は、胆嚢がんを含む進行胆道がんの適した患者さんに対する一次治療の選択肢です。米国におけるこれらの化学療法–免疫療法の併用の適応には、PD-L1陽性であることは求められていません。腎機能、聴力、感染、既存の末梢神経障害、日常生活動作の状況が、この併用療法全体が適切かどうかに影響します。

進行後には、FOLFOXが、さらなる治療に適した患者さんにとってエビデンスに基づく化学療法の選択肢の1つとなります。遺伝子検査の結果、これまでの有害事象、臨床試験が他の選択肢となることがあります。根拠となる胆道がんの試験には複数の原発部位が含まれているため、試験全体の結果を、個々の患者さんにとって胆嚢がんで確実に得られる利益として示すべきではありません。

進行した病変では、早い段階で遺伝子検査（分子検査）の計画を立てます。HER2のタンパク発現と遺伝子増幅は胆嚢がんで特に関係しますが、同じ検査ではありません。MSI/MMRやより広い範囲の検査によって、追加の選択肢が見つかることがあります。結果は、そのまま当てはまる薬剤と適応に結びつける必要があります。胆管がんに特化したFGFR2やIDH1の承認を、そのまま胆嚢がんへの承認と言い換えるべきではありません。

米国では、zanidatamab単剤が、切除不能または転移性のHER2 IHC 3+の胆道がんで治療歴のある成人に対して迅速承認を受けています。trastuzumab deruxtecanは、満足できる他の選択肢がない、治療歴のある切除不能または転移性のIHC 3+固形腫瘍に対して、別の迅速承認の適応を持っています。HER2遺伝子変異のみ、またはIHC 2+のみでは、これらのIHC 3+の定義には当てはまりません。

MSI高値またはミスマッチ修復機能欠損のある病変では、該当する治療の条件のもとで、バイオマーカーに基づく別の免疫療法の検討が可能となります。一次治療に免疫チェックポイント阻害薬がすでに含まれていた場合、進行後に別の免疫チェックポイント阻害薬を投与することが自動的に有効な方策となるわけではありません。分子標的治療と臨床試験への参加には、症例ごとの検討が依然として必要です。

胆管の閉塞、感染、摂取不良は、がん治療の妨げになり、積極的な管理が必要です。黄疸を伴う発熱や悪寒、意識の混濁、高度の脱力がある場合は、早急な評価が必要です。持続する嘔吐、水分がとれない状態、急速に悪化する痛みも速やかに報告してください。

胆嚢の手術後に持続する下痢、食欲低下、体重の変化がある場合は、評価を行わずに食事を厳しく制限するのではなく、相談してください。治療のフォローアップには、肝機能・腎機能の検査や薬剤に応じたモニタリングも含まれます。trastuzumab deruxtecanによる治療中に新たな咳や息切れが生じた場合は、肺の炎症の可能性があるため速やかな対応が必要です。

• 深達度、胆嚢管断端、リンパ節の所見を含む病理報告書の全体。
• 最初の胆嚢摘出術の記録と、病期評価の画像検査すべて。
• 遺伝子検査の結果、治療歴、現在のドレナージや栄養に関する問題。