前立腺がん：治療の選択肢と専門診療

目的には、過剰治療を避けること、限局性の病気の治癒、PSA再発への治療、転移性の病気のコントロールなどがあります。目的を明確にすると、排尿、性機能、排便への影響を適切に比較しやすくなります。

グリーソンパターンは、顕微鏡で見える組織の構造を表します。悪性度グループ（Grade Group）はこれらの所見を5つのグループにまとめます。Gleason 3 + 4 と 4 + 3 はいずれも合計7ですが、4 + 3 ではパターン4の割合が多いため、リスク評価が異なります。

病期は、がんがどこにあるかを示します。前立腺の内部か外か、所属リンパ節か、離れた部位かです。限局性疾患のリスク分類でもPSA、悪性度、腫瘍の広がりを用います。悪性度グループ4という結果は、ステージIVのがんと同じではありません。

積極的な経過観察（active surveillance）は、適切な低リスク疾患や選択された症例に対する計画的な選択肢です。予定されたPSAの評価、診察、必要に応じた画像検査の繰り返しや生検を行い、病状が再分類された場合には治療を行います。不要な早期の副作用を避けながら、治癒を目指す治療の機会を保ちます。

待機療法（watchful waiting）は目的が異なります。治癒を目指す治療の利益が負担を上回る可能性が低い場合に、症状に応じたケアを行うものです。選択は年齢だけでなく、健康状態、余命、希望を反映すべきです。

手術と放射線治療は確立された局所治療です。より高リスクの疾患では、放射線治療とホルモン療法の併用など、組み合わせた方法が必要となることがあります。がんの制御とあわせて、尿漏れ、腸の症状、性機能、将来の治療の可能性を比較してください。新しい照射技術が使われているからといって、自動的に一方が優れているわけではありません。

PSAの上昇は、画像で病変が確認できる前に生化学的な再発を示すことがあります。解釈は前立腺摘除後と放射線治療後で異なります。単回の結果を全身への広がりの証明とせず、推移、治療の日付、PSA倍加時間、以前の病理を確認してください。

前立腺摘除後でも、救済放射線治療は意味のある疾患制御をもたらすことがあり、一般にPSAが低い段階で検討するほうが効果的です。PETが陰性でも、顕微鏡的な病変を除外できず、時期を逃さない救済治療の価値がなくなるわけではありません。照射範囲と追加のホルモン療法は再発リスクによって決まります。

アンドロゲン遮断療法（ADT）はテストステロンを下げ、進行期の疾患で治療の基盤となります。GnRHアゴニスト、アンタゴニスト、手術によって、異なる方法でこれを達成できます。転移を伴うホルモン感受性がんの多くの患者さんでは、アンドロゲン受容体経路阻害薬（ARPI）を追加し、場合によっては化学療法を併用することで、ADT単独よりも効果的な制御が得られます。

去勢抵抗性とは、テストステロンが十分に抑制されているにもかかわらず進行することを意味し、ホルモン関連の治療をすべて中止すべきという意味ではありません。テストステロン、PSA、画像、症状、以前の薬をあわせて見直します。最近の米国の添付文書では、アンドロゲン経路調整未治療／感受性（mAPMN/S）と抵抗性（mAPMR）という用語も用いられています。これは以前に転移性ホルモン感受性、転移性去勢抵抗性と呼ばれていた状況に対応します。

ProtecTでは、生存と進行リスクを分けて考える必要があります

ProtecTでは、PSA検査で見つかった限局性前立腺がんの50～69歳の男性1,643人を、積極的モニタリング、手術、放射線治療に無作為に割り付けました。15年時点では前立腺がんによる死亡は少なく、群間に有意差はありませんでした。一方、転移はモニタリング群で多く、9.4%であったのに対し、手術群では4.7%、放射線治療群では5.0%でした。

監視療法を選ぶ前に相談したいこと

すぐに治療を始めないことで、早期の負担を軽減できる場合があります。ただし、モニタリングによって進行のリスクや後の治療の必要性がなくなるわけではありません。この試験で用いられた以前の積極的モニタリングは、現在のMRIや生検に基づく監視療法とは異なります。結果をすべての高リスクの病気に広げて解釈すべきではありません。どの所見で治療を始めるのか、フォローアップをどの程度確実に続けられるかを確認してください。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

泌尿器腫瘍診療では、前立腺がんや複数の治療の組み合わせを扱っています。局所治療を比較する場合や、手術とその後の薬物療法・放射線治療の判断をつなげた計画を求める場合に、専門評価を検討できます。

Peking University First Hospital · 中国・北京

泌尿器腫瘍の多診療科診療には、外科、放射線治療、腫瘍内科、画像診断、病理診断が参加しています。複雑な病状や進行例について専門医の意見が分かれる際の選択肢です。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

前立腺がん診療では、監視療法、局所治療、進行時の選択肢を扱っています。セカンドオピニオンでは、がんの制御に加え、尿禁制、性機能、長期治療の負担に焦点を当てて相談できます。

相談したい医学的な問題との適合性、診療記録の確認方法、想定される治療とフォローアップ、総費用を比較してください。これらの紹介は専門分野を説明するものです。予約、具体的な治療、臨床試験の参加枠は、病院による個別の確認が必要です。

前立腺がんの多くは腺がんです。前立腺は膀胱の下にあり、良性の肥大、炎症、がんが似たような排尿症状を起こすことがあります。早期のがんは症状がないこともあり、排尿の勢いが正常であることは否定の材料になりません。

年齢、家族歴、遺伝的な素因がリスクに影響することがあります。前立腺がん、乳がん、卵巣がん、膵がんの親族がいる場合は、診断時の年齢も含めて伝えてください。新たな診断だけでは、そのがんがゆっくりしたものか侵攻性かはわかりません。

• PSAは血液中のマーカーであり、単独でがんの診断となるものではありません。感染症、良性の肥大、最近の処置が結果に影響することがあり、経時的な変化と臨床状況が重要です。
• MRIは疑わしい領域の位置と局所への進展の評価に役立ちます。PI-RADSの評価は画像上の疑いを表すもので、グリーソンの悪性度や病期ではありません。
• 生検によって組織診断と悪性度が決まります。どの領域を採取したか、どれくらいのがんが見つかったか、専門的な病理の再検討で治療計画が変わるかを尋ねましょう。
• 病期を決める画像検査は、リスクに見合う場合に広がりを調べます。PSMA PETは適切な状況で情報を加えられますが、小さな集積の1つひとつに解釈が必要であり、自動的に治療を強化するものではありません。

遺伝性の検査と腫瘍の検査は、関連するものの異なる問いに答えます。BRCAや他のDNA修復に関する所見が治療に影響することがあり、遺伝性の結果は親族にとっても重要です。血液を用いた腫瘍検査が陰性の場合に組織検査が必要か、その変化が病原性のものか意義不明のものかを尋ねてください。

• PARP阻害薬には薬剤ごとの遺伝子と治療歴の要件があります。米国では olaparib 単剤療法が、enzalutamide または abiraterone の後の、適格なHRR変異を伴う転移性去勢抵抗性疾患を対象とし、abiraterone と prednisone または prednisolone との併用は、適格なBRCA変異を伴う疾患に限られます。
• 米国では、FDAが認可した検査で選択された、PTEN欠損を伴う転移性mAPMN/S前立腺がんの成人に対して、capivasertib と abiraterone、prednisone の併用も承認されています。PTEN欠損は、遺伝子パネルのいずれかの変化と置き換えられるものではありません。血糖、下痢、皮膚反応のモニタリングが必要です。

検査によって、免疫療法や臨床試験に関連するまれな所見がわかることもあります。治療を選ぶ前に、正確な遺伝的変化、根拠、国内の添付文書を確認してください。

PSMA PETは、前立腺がんに関連する標的への集積を測定するものであり、遺伝性の遺伝子検査ではありません。放射線リガンド療法は、放射線を運ぶ分子を用いて、PSMAを発現する適切な病変を標的とします。骨髄の予備能、腎機能、これまでの治療、放射線の防護上の注意が適否に影響します。

現在の米国におけるPluvictoの添付文書には、ARPIとの併用で、PSMA陽性の転移性mAPMN/S疾患が含まれます。また、タキサン系化学療法の開始を遅らせることが適切な場合や、タキサン系治療の後の、ARPI治療後のPSMA陽性mAPMR疾患も含まれます。化学療法の後だけ、あるいはホルモン抵抗性の疾患だけに対する治療と、単純に説明すべきではありません。PETによる選択は添付文書の要件を満たす必要があります。

sipuleucel-T は異なるアプローチです。米国で、無症状または軽度の症状を伴う転移性去勢抵抗性前立腺がんに対して承認されている自己細胞免疫療法です。患者さん自身の細胞の採取と加工が必要です。CAR-Tではなく、症状を伴う進行に対する治療の迅速な代替でもありません。承認された状況以外での入手可能性は別途確認が必要です。

可能であれば治療前に、排尿機能のリハビリテーション、性機能、妊孕性について話し合ってください。ADTは筋肉、骨、体重、血糖、気分、心血管の健康に影響することがあります。計画には、適切なレジスタンス運動や荷重運動、骨折リスクの評価、既存の心疾患や代謝疾患の管理を含めることがあります。

フォローアップでは、必要に応じて症状や画像とあわせてPSAを用います。PSAだけでは、すべての進行の形を捉えられないことがあります。新たな重い腰背部痛に、脱力、しびれ、膀胱や腸の変化を伴う場合は、脊髄圧迫の可能性について緊急の評価が必要です。

• 生検または手術の病理、PSAとテストステロンの経時的な結果、MRIとPSMA PETの画像、遺伝子検査の報告書を持参してください。
• ホルモン療法の薬、化学療法、放射線治療の照射野を、日付、奏効、主な副作用とともに整理してください。
• 次の点を尋ねましょう。治療の目的は何か。どの結果で勧告が変わるのか。この選択は日常生活の機能と将来の選択肢に何をもたらすのか。