腎がん

このガイドは、腎臓の組織に発生する腎細胞がん（RCC）を扱います。腎盂や尿管のがんは通常、尿路上皮がんの診療の流れに含まれます。良性腫瘍や嚢胞も腎腫瘤として見つかることがあり、治療を選ぶ前に画像の記載を解釈する必要があります。

多くの腫瘍は偶然に見つかります。血尿、側腹部の痛み、原因のわからない体重減少、倦怠感は検査のきっかけになりますが、これらは特異的な症状ではありません。喫煙、肥満、高血圧はリスクと関連しています。目に見える血尿は、たとえ止まっても評価が必要です。

造影CTやMRIで、造影効果、腫瘍の広がり、静脈、反対側の腎臓を評価します。一部の嚢胞性病変はBosniak分類で記載されますが、これは画像による評価であり、病理学的病期の代わりにはなりません。生検は、その結果によって治療方針が変わる場合、とくに焼灼治療や全身治療の前に有用ですが、すべての手術の前に必ず必要というわけではありません。

WHO/ISUPの悪性度（grade）は、淡明細胞型や乳頭状RCCなど該当するタイプで攻撃性を表すのに役立ちますが、すべての腎腫瘍に同じように用いられるわけではありません。肉腫様やラブドイド様の性状、壊死、断端、血管浸潤は追加の情報になります。悪性度は組織の性状を表し、病期は広がりを表します。

腎臓内にとどまる腫瘍と、周囲の組織、腎静脈や大静脈、領域リンパ節、遠隔臓器に及ぶ腫瘍は異なります。静脈内の腫瘍血栓は、それ自体が遠隔転移を意味するわけではありません。手術が複雑になることがあり、経験のある集学的な評価が必要です。

クレアチニン/eGFR、尿タンパク、血圧、反対側の腎臓の状態を記録します。単腎、両側性の腫瘍、糖尿病、慢性腎臓病があると、温存がとくに重要になります。転移を伴う病変では、IMDCの臨床的リスク分類が治療の話し合いに役立ちますが、これは別の解剖学的病期ではありません。

適した限局性腫瘍では、部分腎切除により、機能する腎組織を温存しながら腫瘍を摘出します。この方法が安全かどうかは、大きさ、位置、複雑さ、執刀医の評価によります。温存が安全性やがんの制御を損なう場合には、根治的腎切除が適切なままです。可能な限り大きな手術が自動的に最善というわけではありません。

一部の小さな腫瘤は、計画的な画像検査による経過観察や、焼灼治療の対象となることがあり、とくに他の健康上のリスクが大きい場合に検討されます。経過観察には、治療に移るための合意された目安が必要です。焼灼治療には適切な組織診断と、その後の画像検査が必要であり、フォローアップが不要になるわけではありません。

手術が難しい一部の患者さんや、特定の転移部位では、集中照射の放射線治療が検討されることがあります。その役割は状況と専門性によって決まるものであり、腎がんが放射線治療に必ず反応する、あるいは決して反応しないと一律に述べられるものではありません。

完全に切除した後は、病理所見が再発リスクを定め、術後補助治療の話し合いの基礎になります。術後補助療法は、目に見える腫瘍が残っていない状態で、顕微鏡的な病変のリスクを治療するものであり、測定可能な転移がんを治療することとは異なります。リスクの低い患者さんの多くは、全身治療を行わずに経過を観察します。

米国におけるpembrolizumabの添付文書には、特定の中間高リスクまたは高リスクの腎摘出後の状況が含まれています。さらに米国では、腎摘出後、または腎摘出と転移病変の切除後の、定められた再発リスクの水準にあり、淡明細胞型の成分をもつ成人に対して、belzutifanとpembrolizumabの併用も承認されています。この併用は、すべての腎腫瘤やすべての組織型に対する適応ではありません。

見込まれる絶対的な利益、治療の負担、有害事象を、経過観察と比較して話し合ってください。belzutifanは貧血と低酸素のリスクを加え、pembrolizumabは免疫を介した臓器の炎症を起こすことがあります。新しい承認があっても、個別のリスク評価が不要になるわけではありません。

進行した淡明細胞型RCCでは、免疫チェックポイント阻害薬とVEGFを標的とするチロシンキナーゼ阻害薬を併用する方法や、適切なリスク群で免疫チェックポイントの併用を行う方法が、初回治療としてよく選ばれます。例として、pembrolizumabとaxitinibまたはlenvatinibの併用、nivolumabとcabozantinibの併用、nivolumabとipilimumabの併用があります。これらは比較して選ぶ選択肢であり、すべてを組み合わせる一覧ではありません。

選択は、臨床的リスク、病勢の速さと部位、縮小の必要、自己免疫疾患、臓器機能、患者さんの希望によって決まります。転移病変に対して早急な全身的な制御が必要な場合、原発の腎腫瘍の摘出が自動的に最初の段階になるわけではありません。限られた一部の転移は、手術や集中照射の対象として検討されることがあります。

進行後は、これまでにどの免疫療法薬とVEGF薬が使われ、なぜ中止されたかを確認します。米国では、PD-1/PD-L1阻害薬とVEGF-TKIの両方の治療後に、淡明細胞型の成分をもつ進行RCCに対してbelzutifanの単剤療法が承認されています。この以降の治療での適応は、術後の併用療法の適応やVHL関連の適応とは別のものです。

非淡明細胞型RCCは単一の病気ではありません。乳頭状型、嫌色素型、集合管型、分子学的に定義されるがんはエビデンスが異なり、専門家による検討や亜型ごとの臨床試験が役立つことがあります。小規模な単群試験で支持された推奨を、すべての亜型で同等に確立されたものとして示すべきではありません。

若年、両側性または多発性の腫瘍、家族歴、示唆的な病理所見は、遺伝学的評価のきっかけになります。VHL、FH、FLCN、METに関連する症候群は、経過観察と介入の方法がそれぞれ異なります。腫瘍組織だけで見つかったVHLの変化は、それ自体で遺伝性のVHL病と診断するものではありません。

belzutifanには、VHL病を有する成人で、関連するRCCや、直ちに手術を要さない特定の他の腫瘍の治療が必要な場合に対する、米国での別の適応があります。攻撃的なFH欠損型腫瘍を、別の遺伝性症候群から流用した経過観察の基準で管理すべきではありません。

フォローアップは再発リスクを反映し、両方の腎臓と心血管の健康を監視する必要があります。医療チームは、腎機能、血圧、尿タンパク、画像検査を患者ごとの間隔で確認します。腎機能が低下している場合は、必要な画像検査をすべて避けたり、自分で厳しい食事制限を始めたりするのではなく、造影検査、痛み止め、サプリメントについて相談してください。

全身治療中は、重い下痢、息苦しさ、著しい倦怠感、尿量の減少、新たな神経症状を速やかに伝えてください。異なる薬剤が異なる機序で似た症状を起こすことがあり、治療チームは検査を決めるために薬剤名と時期の情報を必要とします。

• 最初の画像、亜型と悪性度を含む病理結果、手術の記録、断端や腫瘍血栓に関する所見を持参してください。
• 腎機能の推移、反対側の腎臓の状態、これまでの全身治療薬、主な毒性を含めてください。
• 腎温存が可能かどうか、現在の治療目標は何か、この亜型にはどのエビデンスが当てはまるかを確認してください。