腎盂・尿管がん

腎盂は腎臓の中で尿を集め、尿管はその尿を膀胱へ運びます。これらの内側の上皮からできるがんは通常、尿路上皮がんであり、古い報告書では移行上皮がんとも呼ばれていました。膀胱がんと共通する特徴がありますが、腎細胞がんの1つの型ではありません。

喫煙とアリストロキア酸への曝露はリスクを高めます。膀胱がんの既往と、使用しているすべての生薬・健康食品を申告してください。自然由来と称される製品が、尿路に対して自動的に無害というわけではありません。一部の症例はLynch症候群と関連しています。

血尿がよくみられる症状です。腫瘍や血塊が尿の流れを妨げると、側腹部の痛みが生じることがあります。CT尿路造影では、尿路の集合系と周囲の構造を評価します。CTが適さない場合には、MR尿路造影を用いることがあります。膀胱鏡検査では、別に生じた膀胱腫瘍がないかを確認します。

画像検査と細胞診で十分な情報が得られない場合、尿管鏡検査によって病変の広がりを確認し、生検や選択的な尿の検体を採取できます。小さな生検では悪性度や深さを過小評価することがあるため、治療は生検の記載だけに依存すべきではありません。検体と画像所見が一致しているか、再評価によって方針が変わるかを確認してください。

悪性度は、生物学的な攻撃性を知る重要な手がかりです。高悪性度の細胞診や生検、画像上の浸潤性の所見、特定の組織学的なパターンは懸念を高めます。腫瘍の大きさ、多発病変、水腎症は判断の背景になりますが、それだけで、他の点では低悪性度の症例の腎摘除を決めるべきではありません。

低リスクのUTUCでは、完全な局所制御と慎重な経過観察が可能であれば、腎温存治療が一般に優先されます。内視鏡的な焼灼や選択された尿管切除によって腎臓を温存できます。早期の再検（セカンドルック）尿管鏡検査で残存腫瘍を確認し、追加の処置が必要になることがあります。

米国では、マイトマイシンゲル（Jelmyto）が低悪性度UTUCの成人に承認されており、腎の集合系に注入します。静脈内投与の治療ではなく、浸潤性の高悪性度病変に対する手術の確立した代替でもありません。尿管閉塞、腎障害、感染は重要なリスクであり、この治療には尿の流れと腎機能を監視できるチームが必要です。

根治的腎尿管全摘除術では、患側の腎臓、尿管、尿管開口部周囲の膀胱壁の一部を切除します。転移のない高リスク病変に対する標準的な方法であり、リンパ節への対応はリスクと腫瘍の部位によって異なります。腎臓のみを切除する場合、根治的腎尿管全摘除術とは異なる腫瘍学的な課題が残ります。

選択された尿管下部の腫瘍では、尿管切除と再建が可能なことがあります。単腎、両側性の腫瘍、重度の慢性腎臓病がある場合、がんのリスクが高い場合でも腎温存がとくに重要になります。その場合、再発、進行、将来の根治手術の可能性について、明確に話し合う必要があります。

手術後に腎機能が低下し、cisplatinの適格性が変わることがあります。そのため、適切な高リスク症例では、手術前に化学療法について話し合うことが重要になります。手術後については、POUT試験（ランダム化比較試験）が、筋層浸潤性またはリンパ節陽性で転移のないUTUCの適格な患者さんに対する術後補助のゲムシタビン–プラチナ併用化学療法を支持しています。cisplatinかcarboplatinかの選択は腎機能を反映したものであり、両者があらゆる状況で入れ替え可能であることを証明するものではありません。

選択された高リスクの患者さんでは術後補助の免疫療法が検討されることがありますが、主要な尿路上皮がんの試験における上部尿路のサブグループは小規模であり、その利益は試験全体の結果ほど確実ではありません。また、筋層浸潤性膀胱がんで膀胱全摘除術の周術期に承認されている薬剤が、UTUCの腎尿管全摘除術の周術期に自動的に承認されているわけではありません。病変の部位、エビデンス、各国の添付文書を確認してください。

進行UTUCは尿路上皮がんとして治療します。米国では、enfortumab vedotinとpembrolizumabの併用が、局所進行または転移性の尿路上皮がんの成人に承認されています。別の方法としてプラチナ製剤の化学療法を行い、病変が進行しない場合にはavelumabの維持療法を行います。これまでの治療、臓器機能、有害事象のリスクが選択を左右します。

遺伝子検査によって、治療の標的となるFGFR3の変化を特定できることがあります。米国のerdafitinibの適応には、これまでの全身治療が条件となり、まだPD-1/PD-L1阻害薬の治療を受けていない適格な患者さんに対して、その前に使用することは添付文書で推奨されていません。FGFRの変化を示す報告書には、遺伝子名と変異の種類を明記する必要があります。臨床試験の選択肢は、上部尿路原発であることと、これまで受けた治療に合わせて検討すべきです。

大腸がん、子宮体がん、その他のLynch症候群関連がんの既往や家族歴がある場合は、遺伝学的な評価を検討するきっかけになります。腫瘍のMMR/MSI検査は、生殖細胞系列の検査が必要な患者さんを特定するのに役立つことがありますが、腫瘍の結果だけでは遺伝性のLynch症候群であることは証明されません。遺伝性であることが確認されれば、ご家族への影響や、他のがんの検診にも関係します。

フォローアップでは、上部尿路での再発、新たな膀胱腫瘍、他の部位への転移がないかを確認しながら、腎機能を監視します。後に生じた膀胱腫瘍が、自動的に遠隔転移というわけではありません。腎温存治療では、上部尿路のとくに密接な経過観察が必要であり、その間隔は根治的腎尿管全摘除術後のフォローアップとは異なります。

発熱と側腹部の痛み、尿量の減少、腎瘻の閉塞がある場合は、早急に評価を受けてください。両腎の機能検査、CT/MR尿路造影、細胞診、尿管鏡検査の画像、病理診断、治療の記録を持参してください。渡航前に、ステント、ドレーン、再検査の内視鏡を誰が管理するかを決めておいてください。