膀胱がん

目に見える血尿は、痛みを伴わないこともあり、検査のきっかけとしてよくみられます。頻尿や排尿時の灼熱感は、感染が原因のこともあります。症状が持続する場合や繰り返す場合は、出血が止まっても評価が必要です。喫煙や特定の職業上の曝露はリスクを高めますが、それらがないことが、がんを否定する理由にはなりません。

膀胱鏡では膀胱の内部を観察します。経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）では組織を採取し、種類、悪性度、深達度を明らかにします。検体に排尿筋が含まれているか、切除が完全だったかを確認してください。T1・高悪性度の病変、切除が不完全な場合、筋層の採取が不十分な場合は、所見に応じてTURBTの再施行が必要になることがあります。

膀胱がんの多くは尿路上皮がんです。扁平上皮がん、腺がん、小細胞がん・神経内分泌がん、および亜型の組織像は、治療を変えることがあります。尿細胞診と画像検査は組織診断を補います。腎盂・尿管の腫瘍は同じ尿路上皮に由来しますが、局所治療の流れが異なります。

非筋層浸潤性膀胱がん（NMIBC）にはTa、T1、上皮内がん（CIS）が含まれます。悪性度は細胞の異型の程度を表し、進行リスクの推定に役立ちます。腫瘍の数、大きさ、再発歴、CIS、病理所見が重要です。小さな低悪性度のTa腫瘍と、CISを伴う高悪性度T1とでは、必要な治療計画が異なります。

TURBTの後、低リスクの病変では、安全な場合に術直後の化学療法膀胱内注入を行い、その後は経過観察とすることがあります。中等度リスクの病変では、膀胱内化学療法またはBCGの一定期間の治療が必要になることがあります。高リスクの病変ではBCGの導入療法と維持療法がしばしば必要となり、非常に高リスクの特徴がある場合は、早期の根治的膀胱全摘除術を検討すべきです。

BCGはカテーテルで膀胱内に注入する免疫療法で、点滴による免疫チェックポイント療法とは異なります。より新しい米国承認の選択肢として、BCG未治療の高リスクNMIBCの成人に対してdurvalumabとBCGを併用する治療があります。これは初回治療の適応であり、十分なBCG治療が奏効しなかった後の治療とは異なります。

BCG不応は特定の臨床的な区分であり、BCG後のすべての再発を指すものではありません。チームは、これまでの十分な治療曝露、高悪性度の病変またはCIS、治療からの期間を確認します。不耐性のために中止した場合は別の状況です。注入の記録と、その後の膀胱鏡・病理診断の報告書を持参してください。

根治的膀胱全摘除術は、BCG不応の高リスク病変を有する適切な患者さんにとって、治癒を目指す重要な選択肢です。膀胱温存には、奏効を評価する時期をあらかじめ定めることと、がんが残存・進行した場合の手術計画が必要です。膀胱内治療を次々に変更し続けると、有効な手術の機会を逃すことがあります。

これらの選択肢は、自動的に互換性があるわけではありません。CISに基づく適応を、乳頭状病変のみの場合に広げることは、エビデンスとその地域での承認を確認せずに行うべきではありません。

治癒を目指す局所治療が適する病変では、根治的膀胱全摘除術により膀胱を摘出し、所属リンパ節を評価するとともに、尿の新たな排出路を造設します。集学的診療（多診療科による検討）のチームが、手術前後の治療、全身状態、腎機能、腫瘍の特徴を検討します。

選択された患者さんでは、三者併用療法を検討できます。最大限のTURBTに続いて、放射線増感薬を用いた放射線治療を行います。選択にあたっては、腫瘍の広がり、膀胱機能、水腎症、CIS、患者さんの希望を検討します。膀胱鏡の繰り返しと、救済的膀胱全摘除術を受けられる体制が不可欠です。TURBT単独は、この一連の治療と同等ではありません。

膀胱全摘除術前のcisplatinを基盤とする併用化学療法は、適格な患者さんにとって確立された選択肢です。適格性は腎機能、聴力、神経障害、心臓の状態、全身状態によって決まり、年齢だけで判断するものではありません。治癒を目指す術前治療では、carboplatinが自動的に同等の代替となるわけではありません。

米国における現在の周術期の選択肢には、手術前のdurvalumabとgemcitabine/cisplatin、その後のdurvalumab、およびMIBCの成人に対する膀胱全摘除術前後のenfortumab vedotinとpembrolizumabがあります。現在のenfortumab併用の適応は、その適応の記載においてcisplatin不適格の患者さんに限定されていません。これらは別々の治療経路であり、構成する薬剤を単純に積み重ねるべきではありません。

手術後は、病理学的な病期、リンパ節転移、これまでの治療に基づいて、追加の化学療法や免疫療法を検討します。手術前から開始する方法として研究された治療法を、そのまま術後単独の計画として用いることはできません。

全身治療は、病勢の制御、症状の緩和、生存期間の延長を目的とします。enfortumab vedotinとpembrolizumabの併用は、局所進行または転移性の尿路上皮がんの成人に対して米国で承認されています。糖尿病、神経障害、皮膚疾患、臓器機能、これまでの免疫療法が適否に影響します。この併用療法では、PD-L1の発現量による選択は必要とされません。

もう1つの経路は、プラチナ製剤による化学療法の後、病勢が進行していない場合にavelumabの維持療法を行うものです。維持療法は進行した病変の治療とは異なり、近年の一次治療の併用療法すべてに自動的に追加されるものではありません。その後の選択は、これまでの薬剤、奏効期間、バイオマーカー、臨床試験によって決まります。

米国では、erdafitinibは、少なくとも1つの全身治療後に、感受性のあるFGFR3遺伝子変化を有する局所進行または転移性の尿路上皮がんの成人に適応があります。これらの薬剤をまだ受けていない適格な患者さんに対して、PD-1/PD-L1療法より前に推奨されるものではありません。現在の適応はFGFR3に特異的であり、FGFR2に関する古い記載では十分ではありません。

trastuzumab deruxtecanのがん種横断的な迅速承認の適応は、前治療後に満足できる代替治療がない、切除不能または転移性のHER2陽性（IHC 3+）固形腫瘍の成人が対象です。遺伝子変化があることだけでは、このIHCに基づく適格性は成立しません。MSI/MMRなどの結果は、それぞれの状況で追加の選択肢を示すことがあります。

膀胱全摘除術の前に、ストーマを伴う回腸導管、禁制型の蓄尿囊、適していれば新膀胱について話し合います。日常のケア、禁制の状態、カテーテルの必要性はそれぞれ異なります。新膀胱は誰にでも適するものではなく、正常な排尿を保証するものでもありません。手術前に、性機能、生殖機能、ストーマの指導について相談してください。

BCG後に発熱や重い体調不良がある場合、尿が出ない場合、多量の出血や血のかたまりがある場合は、速やかに相談してください。全身治療中に、新たな重い皮疹、息苦しさ、著しい口渇や脱力が生じた場合は、迅速な評価が必要です。enfortumabは重篤な皮膚反応、高血糖、神経障害を起こすことがあり、erdafitinibでは眼とリン値のモニタリングが必要で、trastuzumab deruxtecanは間質性肺疾患を起こすことがあります。

膀胱温存の後は、リスクに応じて膀胱鏡、尿検査、上部尿路の画像検査を含むフォローアップを行います。膀胱全摘除術の後は、腎機能と尿路変更部の経過も確認します。膀胱を直接観察する必要がある場合、画像検査で異常がないことは膀胱鏡の代わりにはなりません。

• 筋層の採取、悪性度、CIS、亜型の組織像を含む病理所見を持参してください。
• BCGの各注入とその他の膀胱内治療を、日付とその後の所見とあわせて一覧にしてください。
• 画像検査、腎機能の結果、これまでの全身治療、バイオマーカーの報告書も含めてください。
• 膀胱温存から手術に切り替える判断は何をきっかけとするのか、フォローアップは誰が担当するのかを確認してください。