乳がん：治療の選択肢と専門診療

必ずしも手術が最初とは限りません。治療の目的が、局所にとどまる病気の治癒なのか、転移した病気のコントロールなのかを確認し、受容体の結果とご自身の健康状態を踏まえて検討します。

報告書は項目ごとに読み解いてください。組織型は、浸潤性乳管がん（特殊型なし）や浸潤性小葉がんなど、組織の見た目を表します。悪性度（grade）は細胞の見た目と増殖の程度を表します。ER、PR、HER2は治療の選択に役立ちます。これらいずれか1つだけで病期が決まるわけではありません。

HER2低発現はHER2陽性ではありません

「陰性」という言葉だけでなく、実際のIHCスコアとISHの結果を保管してください。IHC 2+は通常、検査のアルゴリズムに沿って追加の評価が必要です。低発現や超低発現は、特定のADCの適格性に影響することがありますが、すべてのHER2陰性がんがHER2陽性になるわけではありません。薬剤選択上の区分は、自動的に新しい内在性の分子サブタイプになるものではありません。

ルミナルA/Bなどの遺伝子発現の分類は、それを得るために用いた方法とあわせて解釈する必要があります。単一のKi-67カットオフでは、病理と臨床の全体評価に代わることはできません。

手術と放射線治療

適切な早期乳がんでは、乳房温存手術とその後の放射線治療、および乳房切除術は同等の生存成績が得られます。選択は、腫瘍の広がり、乳房の大きさ、放射線治療の既往、遺伝性リスク、本人の希望によっても異なります。乳房切除術を受けたからといって、放射線治療が不要になるわけではありません。センチネルリンパ節の評価やその他の腋窩の対応は、臨床状況に合わせて個別に決めます。リンパ節を多く切除すれば必ず良いというわけではありません。

手術前の治療

術前治療により腫瘍が縮小し、乳房温存が可能になり、がんが治療にどう反応するかが分かることがあります。リスクの高いHER2陽性やトリプルネガティブのがんでは特に重要です。手術時に残存する浸潤性がんの量によって、術後の治療が変わることがあります。病理学的完全奏効は良い結果ですが、フォローアップや以降の治療をすべて中止できるという意味ではありません。

ホルモン受容体陽性の病変

内分泌療法は中心的な治療です。Tamoxifen、アロマターゼ阻害薬、その他の内分泌治療薬は用途が異なります。閉経の状態が重要で、閉経前の患者さんではアロマターゼ阻害薬を使用する場合、通常は卵巣抑制が必要です。特定のリスク群や進行期では、化学療法、CDK4/6阻害薬、その他の分子標的治療を追加することがあります。再発スコアの検査は、対象となる早期のHR陽性／HER2陰性の患者さんが化学療法の利益を評価するのに役立ちますが、すべての患者さんに適しているわけではありません。

HER2陽性とトリプルネガティブの病変

HER2陽性のがんは、病期、これまでの治療、奏効に合わせた組み合わせと順序で、HER2を標的とした薬剤を用いて治療します。トリプルネガティブの病変では化学療法が引き続き重要であり、免疫療法は特定の早期および進行期の状況で、それぞれ異なる適格基準のもとで用いられます。遺伝性のBRCA遺伝子変異を持つ一部の患者さんには、PARP阻害薬が有効なことがあります。再発後に用いる薬剤を、根治を目指す早期治療のレジメンにそのまま置き換えるべきではありません。

進行期：順序が重要です

転移性病変の治療は、がんの制御、症状の緩和、生活の質の維持を目的とします。判断には、現在の病変の受容体の結果、これまでの治療、進行の速さと部位、臓器機能、患者さんの優先事項を考慮します。HR陽性の病変では内分泌療法を基本とする治療が適することが多いものの、臓器障害が急速に差し迫っている場合は別の対応が必要になります。脳、骨、痛みを伴う局所病変には、集中的な治療が必要になることもあります。

再発は局所、領域、遠隔のいずれかであり、それぞれ目的と治療の選択肢が異なります。実施可能で臨床的に適切な場合、再発部位の生検により診断を確認し、ER、PR、HER2を再評価できます。結果が最初の腫瘍と異なることがあるためです。新しい病変が自動的に乳がんの転移というわけではありません。

治療歴の全体、各治療からの期間、現在の症状、画像所見をあわせて検討します。長期間の利益の後に限られた進行がみられる場合と、複数の部位で急速に進行する場合とでは、検討すべき選択肢が異なることがあります。予後は現在の臨床像によって決まり、集団の生存率の数字から1人の経過を予測することはできません。

RxPONDER：閉経前と閉経後で結果が異なります

このランダム化試験では、リンパ節転移が1～3個あり、21遺伝子再発スコアが25以下のHR陽性・HER2陰性乳がんを対象に、内分泌療法のみと化学療法＋内分泌療法を比較しました。閉経後の参加者では、化学療法の追加による浸潤性疾患のない生存期間の改善は示されませんでしたが、閉経前の参加者では改善が示されました。

この結果で分かること、まだ分からないこと

スコアが低ければ、誰でも化学療法を省けるわけではありません。この結果は、HER2陽性やトリプルネガティブ乳がん、広範なリンパ節転移、すべての遺伝子検査に当てはまるものではありません。また、若い患者さんで、最適化した卵巣機能抑制療法が化学療法の利益に代わるかどうかも、この試験では明らかになっていません。ご自身の再発リスクの絶対値の推定と、各治療を加えることで期待される利益を確認してください。

Fudan University Shanghai Cancer Center · 中国・上海

乳腺外科では乳房温存手術や乳房再建を扱っています。手術の選択を受容体の結果、治療の順序、外見や回復への影響と結び付けて検討したい場合に、専門評価を依頼できます。

Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences · 中国・北京

乳腺外科の専門診療科があり、局所治療について相談できる環境です。乳房や腋窩の手術を、腫瘍内科や放射線治療の計画とどう組み合わせるかを確認してください。

MD Anderson Cancer Center · 米国・ヒューストン

乳がん診療では、手術、放射線治療、病型に応じた薬物療法を扱っています。術前治療やその反応に基づく判断を含め、複数の治療を組み合わせた計画を比較する際の選択肢です。

相談したい医学的な問題との適合性、診療記録の確認方法、想定される治療とフォローアップ、総費用を比較してください。これらの紹介は専門分野を説明するものです。予約、具体的な治療、臨床試験の参加枠は、病院による個別の確認が必要です。

乳がんは、乳房の組織の細胞が悪性化することで発生し、通常は乳管や小葉の内側を覆う細胞が関与します。生物学的な性質の異なる疾患が含まれます。同じ大きさのしこりがあっても、受容体の結果、リンパ節の状態、全身の健康状態が異なるため、必要な治療は異なることがあります。

非浸潤（上皮内）、浸潤性、転移性

乳管上皮内がん（DCIS）は乳管の内側にとどまります。浸潤性の病変は周囲の組織に広がっており、転移性の病変は遠隔の臓器に広がっています。肺に見られる乳がんの病変も乳がんであり、自動的に新しい肺がんというわけではありません。男性にも乳がんが発生することがあります。

リスクだけではすべての診断を説明できません

年齢、遺伝的な素因、家族歴、胸部への放射線治療の既往、ホルモン曝露、飲酒はリスクに影響することがあります。多くの患者さんには強い家族歴がありません。診断は、特定の生活習慣ががんの原因であることを証明するものではなく、健康的な習慣が治療に代わるものでもありません。

検診により、症状が現れる前に乳がんが見つかることがあります。最近の検診結果が異常なしであっても、新たな変化があれば評価を受ける必要があります。乳房の変化の多くはがんではありませんが、症状だけでは良性と悪性を確実に区別することはできません。

• 乳房や腋の下に新たなしこり、または厚みのある部分ができる。
• 新たな乳頭の陥没、原因不明の分泌液、乳頭の湿疹が続く。
• 皮膚のひきつれ、乳房の形の変化、持続する発赤や腫れ。

乳房の広い範囲に急な発赤と腫れがある場合は、炎症性乳がんの可能性も含めて速やかな評価が必要です。重度の息苦しさや新たな神経症状がある場合は、オンラインでの相談を待たずに緊急の受診が必要です。

組織診断を確定する

診断目的のマンモグラフィと超音波検査で、疑わしい所見を評価します。MRIは全員に一律に行うものではなく、特定の問いに答えるために用います。通常は針生検により組織診断を確定します。検体が組織型と受容体検査に適していること、画像と病理の所見が一致していることを確認してください。

遺伝子検査の3つの異なる意味

• 遺伝性リスクの検査では通常、血液や唾液を用いてBRCA1/2などの生殖細胞系列の変化を調べます。結果は治療やご家族にも影響することがあります。意義不明のバリアントは、有害性が確認されたバリアントではありません。
• 腫瘍のプロファイリングでは、治療の参考になり得る後天的な変化を特定します。特に進行期では重要です。腫瘍のBRCA結果については、別途生殖細胞系列の評価が必要になることがあります。
• 遺伝子発現による再発リスク検査は、対象となる早期のHR陽性／HER2陰性乳がんで化学療法の利益を評価するものです。対象となる条件と結果の解釈は、検査法、リンパ節の状態、閉経の状態によって異なります。

検査は、明確な判断を変えられる場合に選びます。陽性の結果で何が変わるのか、陰性の結果で何が未解決のまま残るのかを確認してください。

TNM分類は、乳房の腫瘍、所属リンパ節、遠隔転移を表します。乳がんの予後的病期分類では、悪性度とER/PR/HER2も考慮します。治療前の臨床的病期、初回手術後の病理学的病期、術前治療後の奏効評価は、関連はあるものの異なる問いに答えるものです。報告書を比較する前に、いつ、どのように病期が判定されたかを確認してください。

新たな承認によって治療の流れが変わることがありますが、重要なのは、そのエビデンスがこのがん、この治療段階に当てはまるかどうかです。以下の例は、米国の特定の薬事承認の状況を述べたものです。承認、ガイドラインでの推奨、現地での入手可能性、個々の患者さんへの適切さは、それぞれ別の問いです。

Trastuzumab deruxtecan (T-DXd)

この抗体薬物複合体には、乳がんに対する複数の異なる適応があります。米国の添付文書には、切除不能または転移性のHER2陽性病変に対する一次治療としてのpertuzumabとの併用、および転移の状況で内分泌療法の後に進行したHR陽性かつHER2低発現またはHER2超低発現の切除不能または転移性病変に対する治療が含まれます。これらは相互に置き換え可能な適格グループではありません。病理の結果とこれまでの治療を確認する必要があります。致死的となる可能性のある肺炎を含む間質性肺疾患は、重要な安全性上の考慮事項です。

Sacituzumab govitecan

米国の添付文書には現在、切除不能な局所進行性または転移性のトリプルネガティブ病変に対する一次治療が含まれています。PD-1/PD-L1阻害薬の適応とならない成人には単剤で、CPSが10以上の適格なPD-L1陽性病変にはpembrolizumabとの併用で用います。二次治療以降の別個の適応もあり、治療歴のある特定のHR陽性／HER2陰性の集団が含まれます。重度の好中球減少と下痢には、積極的なモニタリングと対応が必要です。

ESR1に基づく内分泌療法の切り替え

CamizestrantとCDK4/6阻害薬の併用は、アロマターゼ阻害薬とCDK4/6阻害薬による治療中にESR1変異が出現した場合の、特定のHR陽性／HER2陰性進行乳がんの状況について、米国で迅速承認を受けました。これには承認された血漿検査と、特定のモニタリングおよび治療の流れが含まれます。検証されていない血液検査に基づいて治療を変更する理由にはなりません。承認の継続には確認的なエビデンスが必要です。心調律のリスクと薬物相互作用については、専門医による評価が必要です。

臨床試験の評価方法

• その臨床試験が、疾患のサブタイプ、治療ライン、これまでの薬剤（過去の抗体薬物複合体を含む）に合っているかを確認してください。
• 比較対照となる治療、既知の不確実性、渡航や通院の条件、臨床試験外の診療費を誰が負担するかを確認してください。
• 臨床試験の登録や有望な奏効率は、承認された治療や生存利益を確立するものではありません。

Gedatolisib：どのような人が対象か

Gedatolisibとfulvestrantの併用（palbociclibの併用の有無を問わない）は、米国で、PIK3CA変異が検出されていないHR陽性・HER2陰性の局所進行性または転移性病変を持つ成人に対し、転移の状況で少なくとも1つの内分泌療法の治療ラインで進行した後または進行した場合に承認されています。変異の要件は、PIK3CA変異がんに選ばれる治療とは異なります。治療では、口腔ケアによる予防と、皮膚反応および高血糖のモニタリングが必要です。

• 卵巣機能に影響する可能性のある治療の前に、妊孕性温存について相談してください。月経が一時的に止まっても、不妊や閉経と確実に判断できるものではありません。
• 内分泌療法中に続く関節痛、ほてり、膣の症状、気分の変化があれば、医療者に伝えてください。支持的な対応や、合意のうえでの治療の調整により、治療を継続しやすくなることがあります。
• 乳房再建、身体イメージ、性、リハビリテーションについても、治療計画の一部として相談してください。時期は手術と、必要になり得る放射線治療に合わせて調整します。
• 骨の健康、運動、栄養、および治療上必要な場合の心機能のモニタリングについて確認してください。支持療法と緩和ケアは、抗がん治療と並行して行うことができます。

腕の腫れとリンパ浮腫

リンパ節の手術と放射線治療は、リンパ浮腫のリスクを高めることがあります。新たな重だるさ、つっぱり、腫れがあれば早めに評価を受けてください。リハビリテーションと、リンパ浮腫の訓練を受けた専門サービスが役立ちます。急な発赤、熱感、痛み、発熱がある場合は、感染やその他の原因の有無について速やかな評価が必要です。

目的のあるフォローアップ計画

早期治療後のフォローアップは通常、症状の確認、診察、行われた手術に応じた乳房の画像検査で構成されます。体調が良く、気になる所見がない場合には、定期的な全身の画像検査や腫瘍マーカーが必ずしも役立つとは限りません。転移性病変の治療中のフォローアップは目的が異なり、奏効、毒性、計画を変更すべきかどうかを評価します。

役立つセカンドオピニオンは、具体的な問いに答えるものです。診断は十分でしょうか。手術前に治療が必要でしょうか。別の検査で計画は変わるでしょうか。進行した後の次の選択肢は何でしょうか。短い要約だけでなく、実際の報告書と画像を持参してください。

• 生検と手術の病理（組織型、悪性度、ER/PRの陽性率、HER2 IHC、ISHの結果を含む）。病理の見直しが必要な場合は、プレパラートまたは組織へのアクセスを手配してください。
• 乳房と病期の画像およびその報告書、加えて最新の比較用の画像。
• 薬剤名、日付、奏効、中止した理由、重要な副作用を含む治療の時系列。
• 遺伝子・分子の検査報告書（検査施設と検査法を含む）。血液を用いた遺伝性の検査と、腫瘍または血中循環腫瘍DNAの検査を区別してください。
• 現在服用している薬、他の病気、閉経の状態、妊孕性に関する希望、実生活上の優先事項。